PUNCIÓN LUMBAR
Procedimiento utilizado para la obtención de LCR de la médula espinal tras la punción en el
espacio L3-L4 o L4-L5.
Indicaciones
• “Siempre que se piense en ella”.
- Sospecha de infección del sistema nervioso central (SNC) (meningitis y/o encefalitis).
• Sospecha de hemorragia subaracnoidea (sin focalidad y con TAC normal).
• Otras: Guillain-Barré, hipertensión intracraneal benigna, carcinomatosis meníngea, confirmación
de enfermedades desmielinizantes, etc.
Contraindicaciones
•
Absolutas: infección de la zona de punción, aumento de la presión intracraneal (retrasar la
punción lumbar hasta que se realice una prueba de imagen que pueda descartarla).
• Relativas: alteraciones de la coagulación (Quick < 60%, < 50.000 plaquetas), sospecha de
compresión medular espinal, otras.
• Diferida: pacientes inestables o estado epiléptico.
Indicaciones para la realización de TAC previo a punción lumbar
• Sospecha de cuadros clínicos infecciosos agudos del SNC, si existe:
– Deterioro evidente del nivel de conciencia (confusión, estupor, coma).
– Crisis comiciales.
– Focalidad neurológica.
– Datos de hipertensión intracraneal o herniación progresiva.
– Fondo de ojo no concluyente (cataratas, asimetría, agitación).
• Sospecha de meningitis subaguda-crónicas, encefalitis, absceso cerebral.
• Sospecha de hipertensión intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan conos de
presión o déficit neurológicos focales (riesgo de herniación cerebral).
• Sospecha de hemorragia subaracnoidea.
• Sospecha de carcinomatosis meníngea.
Material
• Paños fenestrados, guantes, apósitos estériles.
• Apósito oclusivo.
• Anestésico local (mepivacaína 1%).
• Solución antiséptica (povidona yodada).
• Jeringa de 10 ml y aguja intramuscular.
• Trocar de PL estándar de 90 mm de largo y del 18-22 G. Existen otros de mayor longitud,
más gruesos…, que pueden ser utilizados según las características del paciente.
• Manómetro de presión intrarraquídea.
• Tubos estériles de muestras.
Descripción de la técnica
Informar al paciente del procedimiento y solicitar el consentimiento informado.
1. Posición del enfermo. Podemos optar por:
Posición decúbito lateral: derecho o izquierdo, la cama en horizontal, la línea que une ambas
cresta ilíacas debe estar perpendicular a la cama. Flexión de las extremidades inferiores sobre
el abdomen y flexión anterior de la cabeza y el cuello (posición fetal), el hombro y la cadera
deben estar alineados.
Posición sentado: piernas colgando en el borde de la cama, brazos apoyados en una almohada
o dejando colgar los brazos hacia delante, se pide al paciente que flexione la columna lumbar
y la cabeza.
2. Lugar de la punción: punto de intersección de una línea imaginaria entre ambas espinas
ilíacas anterosuperiores y el eje de la columna vertebral, que correspondería al espacio interespinoso
L3-L4 donde hay menos riesgo de puncionar la médula ósea. También se podría
hacer en los espacios L2-L3 y L4-L5.
3. Desinfectar la piel con solución antiséptica, aplicándola en espiral desde el punto de punción
hacia fuera. Preparar el campo con paños estériles.
4. Infiltrar el anestésico local por planos.
5. Palpar la apófisis espinosa de la vértebra superior y deslizar el dedo hasta palpar la apófisis espinosa inferior, introducir el trocar entre ambas apófisis, con el bisel en dirección cefálica, paralelo al eje de la cama en dirección “hacia el ombligo” con un ángulo 15-30º.
Avanzar de forma lenta y continua, al notar una “resistencia” (tras atravesar el ligamento amarillo) retirar el fiador. Puede ocurrir:
• Que sale líquido cefalorraquídeo (LCR): acoplar el manómetro y obtener las muestras necesarias.
• Si el LCR sale con dificultad girar el trocar (desobstrucción de su entrada).
• Si no sale LCR o punción ósea: retirar el trocar hasta la zona subcutánea y elegir nueva dirección.
• Si se confirma presión de apertura muy elevada: nunca se retirará el fiador del todo. Se
obtendrá la mínima cantidad de LCR necesaria para las muestras. Vigilancia estricta y si se
produce deterioro (herniación cerebral) solicitar ayuda urgente a neurocirugía, posición
Trendelemburg y administrar manitol al 20%, frasco de 250 ml a pasar en 20-30 minutos.
6. Retirar el trocar con el fiador puesto y aplicar apósito estéril.
7. Cuidados postopunción:
• Reposo durante al menos 2 horas.
• Hidratación adecuada.
• Vigilancia de complicaciones.
Determinaciones
• Bioquímica-hematología: (2-4 cc, 10-20 gotas). Recuento celular y fórmula, glucosa (realizar
glucemia capilar de forma simultánea), proteínas, si se sospecha hemorragia subaracnoidea
solicitar específicamente xantocromía.
• Microbiología: (2-8 cc). Según sospecha clínica: Gram, Ziehl. Cultivo para aerobios, anaerobios,
micobacterias y hongos. Antígenos capsulares de neumococo, meningococo, H. influenzae.
Tinta china y antígeno de criptococo. PCR de virus herpes, HIV, micobacterias.
Rosa de Bengala, VDRL, etc.
• Anatomía patológica: si se sospecha carcinomatosis meníngea.
Complicaciones
• Cefalea y meningismo postpunción. Puede surgir horas o hasta semanas tras la PL. Se trata
con reposo, analgésicos, relajantes e ingesta hídrica.
• Hematomas o hemorragias locales.
• Infección del trayecto de la aguja.
• Dolor lumbar o radicular. Parestesias en extremidades inferiores (EEII).
• Herniación cerebral o enclavamiento amigdalar (fatal en la mayoría de los casos, pero si se
hace una PL correcta el riesgo es menor de 0,2-0,3%).
