2014 Orientación basada en la evidencia para la gestión de la presión arterial alta en adultos
Informe de los miembros del panel nombrados para el Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8)Paul A. James, MD 1 ; Suzanne Oparil, MD 2 ; Barry L. Carter, PharmD 1 ; et al
William C. Cushman, MD 3; Cheryl Dennison-Himmelfarb, RN, ANP, PhD 4; Joel Handler, MD 5; Daniel T. Lackland, DrPH 6; Michael L. LeFevre, MD, MSPH 7; Thomas D. MacKenzie, MD, MSPH 8; Olugbenga Ogedegbe, MD, MPH, MS 9; Sidney C. Smith Jr, MD 10; Laura P. Svetkey, MD, MHS 11; Sandra J. Taler, MD12; Raymond R. Townsend, MD 13; Jackson T. Wright Jr, MD, PhD 14; Andrew S. Narva, MD 15; Eduardo Ortiz, MD, MPH 16,17
JAMA. 2014; 311 (5): 507 - 520. doi: 10.1001 / jama.2013.284427
Abstracto
La hipertensión es la afección más común que se observa en la atención primaria y conduce a infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal y muerte si no se detecta temprano y se trata adecuadamente. Los pacientes quieren tener la seguridad de que el tratamiento de la presión arterial (BP) reducirá su carga de la enfermedad, mientras que los médicos quieren orientación sobre el manejo de la hipertensión utilizando la mejor evidencia científica. Este informe adopta un enfoque riguroso y basado en evidencias para recomendar umbrales de tratamiento, metas y medicamentos en el manejo de la hipertensión en adultos. La evidencia se extrajo de los ensayos controlados aleatorios, que representan el estándar de oro para determinar la eficacia y la eficacia. La calidad de las pruebas y las recomendaciones se clasificaron en función de su efecto sobre los resultados importantes.
Hay pruebas sólidas de que el tratamiento de las personas hipertensas de 60 años de edad o más a un objetivo de la PA inferior a 150/90 mm Hg y las personas hipertensas de 30 a 59 años de edad a una meta diastólica inferior a 90 mm Hg; sin embargo, no hay evidencia suficiente en personas hipertensas menores de 60 años para un objetivo sistólico o en menores de 30 años para un objetivo diastólico, por lo que el panel recomienda una PA inferior a 140/90 mm Hg para los grupos basados en expertos opinión. Se recomiendan los mismos umbrales y objetivos para adultos hipertensos con diabetes o enfermedad renal crónica no diabética (ERC) que para la población general hipertensa menor de 60 años. Existe evidencia moderada para apoyar el inicio del tratamiento farmacológico con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueador del receptor de angiotensina, bloqueador de los canales de calcio, o diurético de tipo tiazídico en la población hipertensa no negra, incluyendo aquellos con diabetes. En la población hipertensa negra, incluidos los diabéticos, se recomienda un bloqueador de los canales de calcio o un diurético de tipo tiazídico como terapia inicial. Existe evidencia moderada para apoyar la terapia antihipertensiva inicial o complementaria con un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina o un bloqueador del receptor de la angiotensina en personas con ERC para mejorar los resultados de los riñones.
Aunque estas directrices proporcionan recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de la PA alta y deben satisfacer las necesidades clínicas de la mayoría de los pacientes, estas recomendaciones no son un sustituto del juicio clínico y las decisiones sobre cuidado deben considerar cuidadosamente e incorporar las características clínicas y las circunstancias de cada paciente paciente individual.
La hipertensión sigue siendo uno de los más importantes contribuyentes evitables a la enfermedad y la muerte. La abundante evidencia de ensayos controlados aleatorios (ECA) ha mostrado beneficios del tratamiento antihipertensivo para reducir los importantes resultados de salud en las personas con hipertensión. 1 - 3Las guías clínicas están en la intersección entre la evidencia de la investigación y las acciones clínicas que pueden mejorar los resultados del paciente. El Instituto de Medicina Informe Guías de Práctica Clínica que podemos confiar esbozó un camino para el desarrollo de la guía y es el enfoque que este panel aspiraba a la creación de este informe. 4
Los miembros del panel asignados al Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8) utilizaron métodos rigurosos basados en la evidencia, desarrollando Declaraciones de Evidencia y recomendaciones para el tratamiento de la presión arterial (BP) basadas en una revisión sistemática de la literatura para satisfacer las necesidades de los usuarios, el médico de atención primaria. Este informe es un resumen ejecutivo de la evidencia y está diseñado para proporcionar recomendaciones claras para todos los clínicos. Las principales diferencias con respecto al informe anterior del JNC se resumen en la Tabla 1 . El resumen completo de la evidencia y la descripción detallada de la revisión de la evidencia y los métodos se proporcionan en línea (ver el Suplemento ).
El proceso
Los miembros del panel designados para JNC 8 fueron seleccionados entre más de 400 nominados basados en experiencia en hipertensión (n = 14), atención primaria (n = 6), incluyendo geriatría (n = 2), cardiología (n = 2), nefrología n = 3), la enfermería (n = 1), la farmacología (n = 2), los ensayos clínicos (n = 6), la medicina basada en la evidencia (n = 3), la epidemiología (n = 1) , y el desarrollo e implementación de guías clínicas en los sistemas de atención (n = 4).
El panel también incluyó a un científico mayor del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y del Riñón (NIDDK), un oficial médico senior del Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) y un científico senior de NHLBI que se retiró de la autoría antes de su publicación. Dos miembros dejaron el panel temprano en el proceso antes de la revisión de la evidencia debido a los nuevos compromisos laborales que les impidieron continuar sirviendo. Los miembros del panel revelaron posibles conflictos de interés, incluidos los estudios evaluados en este informe y las relaciones con la industria. Aquellos con conflictos se les permitió participar en las discusiones, siempre y cuando declararon sus relaciones, pero se rehusaron a votar en declaraciones de evidencia y recomendaciones relevantes para sus relaciones o conflictos.
En enero de 2013, la guía fue sometida a revisión externa por parte de NHLBI a 20 revisores, todos con experiencia en hipertensión ya 16 agencias federales. Los revisores también tenían experiencia en cardiología, nefrología, atención primaria, farmacología, investigación (incluyendo ensayos clínicos), bioestadística y otros importantes campos relacionados. Dieciséis revisores individuales y 5 agencias federales respondieron. Los comentarios de los revisores fueron recopilados, recopilados y anonimizados. Los comentarios fueron revisados y discutidos por el panel de marzo a junio de 2013 e incorporados a un documento revisado. (Los comentarios y sugerencias de los revisores y las respuestas y disposición del panel están disponibles a petición de los autores).
Preguntas que orientan la revisión de la evidencia
Esta guía de la hipertensión basada en la evidencia se centra en las 3 preguntas más clasificadas del panel relacionadas con la alta gestión de la PA identificadas mediante una técnica Delphi modificada. 5 Se hacen nueve recomendaciones que reflejan estas preguntas. Estas preguntas abordan los umbrales y las metas para el tratamiento farmacológico de la hipertensión y si determinados fármacos antihipertensivos o clases de fármacos mejoran los resultados de salud importantes en comparación con otras clases de fármacos.
-
En los adultos con hipertensión, ¿el inicio de la terapia farmacológica antihipertensiva en los umbrales específicos de la PA mejora los resultados de salud?
-
En los adultos con hipertensión, ¿el tratamiento con terapia farmacológica antihipertensiva a un objetivo específico de la PA conduce a mejoras en los resultados de salud?
-
En los adultos con hipertensión, ¿los diferentes fármacos antihipertensivos o las clases de fármacos difieren en los beneficios comparativos y los daños en los resultados de salud específicos?
La revisión de la evidencia
La revisión de la evidencia se centró en adultos mayores de 18 años con hipertensión e incluyó estudios con los siguientes subgrupos preespecificados: diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular previo, enfermedad renal crónica (ERC), proteinuria, hombres y mujeres, grupos raciales y étnicos y fumadores. Se excluyeron los estudios con tamaños de muestra menores de 100, al igual que los estudios con un período de seguimiento de menos de 1 año, ya que es poco probable que los estudios pequeños de corta duración proporcionen suficiente información sobre los resultados relacionados con la salud para permitir la interpretación de los efectos del tratamiento. Los estudios se incluyeron en la revisión de evidencia sólo si informaron los efectos de las intervenciones estudiadas en cualquiera de estos importantes resultados de salud:
-
Mortalidad general, mortalidad relacionada con enfermedades cardiovasculares (ECV), mortalidad relacionada con ERC
-
Infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, hospitalización por insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular
-
La revascularización coronaria (incluye cirugía de revascularización coronaria, angioplastia coronaria y colocación de stents coronarios), otras revascularizaciones (incluye revascularización carotídea, renal y de extremidades inferiores)
-
Enfermedad renal terminal (ESRD) (es decir, insuficiencia renal que resulta en diálisis o trasplante), duplicación del nivel de creatinina, reducción a la mitad de la tasa de filtración glomerular (TFG).
El panel limitó su revisión de evidencia a ECA porque son menos sujetos a prejuicios que otros diseños de estudio y representan el patrón oro para determinar la eficacia y efectividad . 6 Los estudios en la revisión de evidencia fueron de publicaciones originales de ECA elegibles. Estos estudios se utilizaron para crear tablas de evidencia y cuadros de resumen que fueron utilizados por el panel para sus deliberaciones (véase el Suplemento ). Debido a que el panel llevó a cabo su propia revisión sistemática usando estudios originales, revisiones sistemáticas y metanálisis de ECA realizados y publicados por otros grupos no fueron incluidos en la revisión formal de evidencia.
Las fechas de búsqueda inicial para la revisión de la literatura fueron el 1 de enero de 1966 hasta el 31 de diciembre de 2009. La estrategia de búsqueda y el diagrama PRISMA para cada pregunta están en el Suplemento en línea. Para garantizar que no se publicaron estudios importantes relevantes después del 31 de diciembre de 2009, se realizaron 2 búsquedas independientes de PubMed y CINAHL entre diciembre de 2009 y agosto de 2013 con los mismos términos MeSH que la búsqueda original. Tres miembros del panel revisaron los resultados. El panel limitó los criterios de inclusión de esta segunda búsqueda a la siguiente. (1) El estudio fue un estudio importante en la hipertensión (por ejemplo, ACCORD-BP, SPS3, sin embargo, el SPS3 no cumplió con los criterios de inclusión estrictos porque incluyó participantes no hipertensos SPS3 no habría cambiado nuestras conclusiones / un objetivo inferior para la PA se produjo en un resultado secundario poco frecuente). 7 , 8(2) El estudio tuvo al menos 2000 participantes. (3) El estudio fue multicentro. (4) El estudio cumplió con todos los demás criterios de inclusión / exclusión. El umbral relativamente alto de 2000 participantes se utilizó debido a las tasas de eventos marcadamente más bajos observados en recientes ECA como ACCORD, lo que sugiere que las poblaciones de estudio más grandes son necesarios para obtener resultados interpretables. Además, se pidió a todos los miembros del panel que identificaran los estudios recién publicados para su consideración si cumplían los criterios anteriores. Ningún ensayo clínico adicional cumplió con los criterios de inclusión previamente descritos. Los estudios seleccionados fueron calificados para la calidad utilizando la herramienta de calificación de calidad estandarizada del NHLBI (véase el Suplemento ) y sólo se incluyeron si se calificaron como buenos o justos.
Un equipo de metodología externa realizó la revisión de la literatura, resumió los datos de los trabajos seleccionados en tablas de evidencia y proporcionó un resumen de la evidencia. A partir de esta revisión de evidencia, el panel elaboró declaraciones de evidencia y votó sobre el acuerdo o desacuerdo con cada declaración. Para las declaraciones de evidencia aprobadas, el panel entonces votó sobre la calidad de la evidencia ( Tabla 2 ). Una vez que se identificaron todas las declaraciones de evidencia para cada pregunta crítica, el panel revisó las declaraciones de evidencia para elaborar las recomendaciones clínicas, votar en cada recomendación y en la fuerza de la recomendación ( Tabla 3). Para ambas declaraciones de evidencia y recomendaciones, un registro del recuento de votos (por, contra o recusación) se hizo sin atribución. El panel trató de lograr el 100% de consenso siempre que fue posible, pero una mayoría de dos tercios se consideró aceptable, a excepción de las recomendaciones basadas en la opinión de expertos, que requirió un acuerdo de mayoría del 75% para aprobar.
Resultados (Recomendaciones)
Las siguientes recomendaciones se basan en la revisión sistemática de la evidencia descrita anteriormente ( recuadro ). Las recomendaciones 1 a 5 se refieren a las preguntas 1 y 2 relativas a umbrales y objetivos para el tratamiento de la PA. Las recomendaciones 6, 7 y 8 abordan la pregunta 3 sobre la selección de fármacos antihipertensivos. La recomendación 9 es un resumen de las estrategias basadas en la opinión de expertos para iniciar y agregar fármacos antihipertensivos. Las declaraciones de evidencia que apoyan las recomendaciones están en el Suplemento en línea .
Caja.
JAMA. 2014; 311 (5): 507 - 520. doi: 10.1001 / jama.2013.284427
Abstracto
La hipertensión es la afección más común que se observa en la atención primaria y conduce a infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal y muerte si no se detecta temprano y se trata adecuadamente. Los pacientes quieren tener la seguridad de que el tratamiento de la presión arterial (BP) reducirá su carga de la enfermedad, mientras que los médicos quieren orientación sobre el manejo de la hipertensión utilizando la mejor evidencia científica. Este informe adopta un enfoque riguroso y basado en evidencias para recomendar umbrales de tratamiento, metas y medicamentos en el manejo de la hipertensión en adultos. La evidencia se extrajo de los ensayos controlados aleatorios, que representan el estándar de oro para determinar la eficacia y la eficacia. La calidad de las pruebas y las recomendaciones se clasificaron en función de su efecto sobre los resultados importantes.
Hay pruebas sólidas de que el tratamiento de las personas hipertensas de 60 años de edad o más a un objetivo de la PA inferior a 150/90 mm Hg y las personas hipertensas de 30 a 59 años de edad a una meta diastólica inferior a 90 mm Hg; sin embargo, no hay evidencia suficiente en personas hipertensas menores de 60 años para un objetivo sistólico o en menores de 30 años para un objetivo diastólico, por lo que el panel recomienda una PA inferior a 140/90 mm Hg para los grupos basados en expertos opinión. Se recomiendan los mismos umbrales y objetivos para adultos hipertensos con diabetes o enfermedad renal crónica no diabética (ERC) que para la población general hipertensa menor de 60 años. Existe evidencia moderada para apoyar el inicio del tratamiento farmacológico con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueador del receptor de angiotensina, bloqueador de los canales de calcio, o diurético de tipo tiazídico en la población hipertensa no negra, incluyendo aquellos con diabetes. En la población hipertensa negra, incluidos los diabéticos, se recomienda un bloqueador de los canales de calcio o un diurético de tipo tiazídico como terapia inicial. Existe evidencia moderada para apoyar la terapia antihipertensiva inicial o complementaria con un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina o un bloqueador del receptor de la angiotensina en personas con ERC para mejorar los resultados de los riñones.
Aunque estas directrices proporcionan recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de la PA alta y deben satisfacer las necesidades clínicas de la mayoría de los pacientes, estas recomendaciones no son un sustituto del juicio clínico y las decisiones sobre cuidado deben considerar cuidadosamente e incorporar las características clínicas y las circunstancias de cada paciente paciente individual.
La hipertensión sigue siendo uno de los más importantes contribuyentes evitables a la enfermedad y la muerte. La abundante evidencia de ensayos controlados aleatorios (ECA) ha mostrado beneficios del tratamiento antihipertensivo para reducir los importantes resultados de salud en las personas con hipertensión. 1 - 3Las guías clínicas están en la intersección entre la evidencia de la investigación y las acciones clínicas que pueden mejorar los resultados del paciente. El Instituto de Medicina Informe Guías de Práctica Clínica que podemos confiar esbozó un camino para el desarrollo de la guía y es el enfoque que este panel aspiraba a la creación de este informe. 4
Los miembros del panel asignados al Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8) utilizaron métodos rigurosos basados en la evidencia, desarrollando Declaraciones de Evidencia y recomendaciones para el tratamiento de la presión arterial (BP) basadas en una revisión sistemática de la literatura para satisfacer las necesidades de los usuarios, el médico de atención primaria. Este informe es un resumen ejecutivo de la evidencia y está diseñado para proporcionar recomendaciones claras para todos los clínicos. Las principales diferencias con respecto al informe anterior del JNC se resumen en la Tabla 1 . El resumen completo de la evidencia y la descripción detallada de la revisión de la evidencia y los métodos se proporcionan en línea (ver el Suplemento ).
El proceso
Los miembros del panel designados para JNC 8 fueron seleccionados entre más de 400 nominados basados en experiencia en hipertensión (n = 14), atención primaria (n = 6), incluyendo geriatría (n = 2), cardiología (n = 2), nefrología n = 3), la enfermería (n = 1), la farmacología (n = 2), los ensayos clínicos (n = 6), la medicina basada en la evidencia (n = 3), la epidemiología (n = 1) , y el desarrollo e implementación de guías clínicas en los sistemas de atención (n = 4).
El panel también incluyó a un científico mayor del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y del Riñón (NIDDK), un oficial médico senior del Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) y un científico senior de NHLBI que se retiró de la autoría antes de su publicación. Dos miembros dejaron el panel temprano en el proceso antes de la revisión de la evidencia debido a los nuevos compromisos laborales que les impidieron continuar sirviendo. Los miembros del panel revelaron posibles conflictos de interés, incluidos los estudios evaluados en este informe y las relaciones con la industria. Aquellos con conflictos se les permitió participar en las discusiones, siempre y cuando declararon sus relaciones, pero se rehusaron a votar en declaraciones de evidencia y recomendaciones relevantes para sus relaciones o conflictos.
En enero de 2013, la guía fue sometida a revisión externa por parte de NHLBI a 20 revisores, todos con experiencia en hipertensión ya 16 agencias federales. Los revisores también tenían experiencia en cardiología, nefrología, atención primaria, farmacología, investigación (incluyendo ensayos clínicos), bioestadística y otros importantes campos relacionados. Dieciséis revisores individuales y 5 agencias federales respondieron. Los comentarios de los revisores fueron recopilados, recopilados y anonimizados. Los comentarios fueron revisados y discutidos por el panel de marzo a junio de 2013 e incorporados a un documento revisado. (Los comentarios y sugerencias de los revisores y las respuestas y disposición del panel están disponibles a petición de los autores).
Preguntas que orientan la revisión de la evidencia
Esta guía de la hipertensión basada en la evidencia se centra en las 3 preguntas más clasificadas del panel relacionadas con la alta gestión de la PA identificadas mediante una técnica Delphi modificada. 5 Se hacen nueve recomendaciones que reflejan estas preguntas. Estas preguntas abordan los umbrales y las metas para el tratamiento farmacológico de la hipertensión y si determinados fármacos antihipertensivos o clases de fármacos mejoran los resultados de salud importantes en comparación con otras clases de fármacos.
- En los adultos con hipertensión, ¿el inicio de la terapia farmacológica antihipertensiva en los umbrales específicos de la PA mejora los resultados de salud?
- En los adultos con hipertensión, ¿el tratamiento con terapia farmacológica antihipertensiva a un objetivo específico de la PA conduce a mejoras en los resultados de salud?
- En los adultos con hipertensión, ¿los diferentes fármacos antihipertensivos o las clases de fármacos difieren en los beneficios comparativos y los daños en los resultados de salud específicos?
La revisión de la evidencia
La revisión de la evidencia se centró en adultos mayores de 18 años con hipertensión e incluyó estudios con los siguientes subgrupos preespecificados: diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular previo, enfermedad renal crónica (ERC), proteinuria, hombres y mujeres, grupos raciales y étnicos y fumadores. Se excluyeron los estudios con tamaños de muestra menores de 100, al igual que los estudios con un período de seguimiento de menos de 1 año, ya que es poco probable que los estudios pequeños de corta duración proporcionen suficiente información sobre los resultados relacionados con la salud para permitir la interpretación de los efectos del tratamiento. Los estudios se incluyeron en la revisión de evidencia sólo si informaron los efectos de las intervenciones estudiadas en cualquiera de estos importantes resultados de salud:
- Mortalidad general, mortalidad relacionada con enfermedades cardiovasculares (ECV), mortalidad relacionada con ERC
- Infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, hospitalización por insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular
- La revascularización coronaria (incluye cirugía de revascularización coronaria, angioplastia coronaria y colocación de stents coronarios), otras revascularizaciones (incluye revascularización carotídea, renal y de extremidades inferiores)
- Enfermedad renal terminal (ESRD) (es decir, insuficiencia renal que resulta en diálisis o trasplante), duplicación del nivel de creatinina, reducción a la mitad de la tasa de filtración glomerular (TFG).
El panel limitó su revisión de evidencia a ECA porque son menos sujetos a prejuicios que otros diseños de estudio y representan el patrón oro para determinar la eficacia y efectividad . 6 Los estudios en la revisión de evidencia fueron de publicaciones originales de ECA elegibles. Estos estudios se utilizaron para crear tablas de evidencia y cuadros de resumen que fueron utilizados por el panel para sus deliberaciones (véase el Suplemento ). Debido a que el panel llevó a cabo su propia revisión sistemática usando estudios originales, revisiones sistemáticas y metanálisis de ECA realizados y publicados por otros grupos no fueron incluidos en la revisión formal de evidencia.
Las fechas de búsqueda inicial para la revisión de la literatura fueron el 1 de enero de 1966 hasta el 31 de diciembre de 2009. La estrategia de búsqueda y el diagrama PRISMA para cada pregunta están en el Suplemento en línea. Para garantizar que no se publicaron estudios importantes relevantes después del 31 de diciembre de 2009, se realizaron 2 búsquedas independientes de PubMed y CINAHL entre diciembre de 2009 y agosto de 2013 con los mismos términos MeSH que la búsqueda original. Tres miembros del panel revisaron los resultados. El panel limitó los criterios de inclusión de esta segunda búsqueda a la siguiente. (1) El estudio fue un estudio importante en la hipertensión (por ejemplo, ACCORD-BP, SPS3, sin embargo, el SPS3 no cumplió con los criterios de inclusión estrictos porque incluyó participantes no hipertensos SPS3 no habría cambiado nuestras conclusiones / un objetivo inferior para la PA se produjo en un resultado secundario poco frecuente). 7 , 8(2) El estudio tuvo al menos 2000 participantes. (3) El estudio fue multicentro. (4) El estudio cumplió con todos los demás criterios de inclusión / exclusión. El umbral relativamente alto de 2000 participantes se utilizó debido a las tasas de eventos marcadamente más bajos observados en recientes ECA como ACCORD, lo que sugiere que las poblaciones de estudio más grandes son necesarios para obtener resultados interpretables. Además, se pidió a todos los miembros del panel que identificaran los estudios recién publicados para su consideración si cumplían los criterios anteriores. Ningún ensayo clínico adicional cumplió con los criterios de inclusión previamente descritos. Los estudios seleccionados fueron calificados para la calidad utilizando la herramienta de calificación de calidad estandarizada del NHLBI (véase el Suplemento ) y sólo se incluyeron si se calificaron como buenos o justos.
Un equipo de metodología externa realizó la revisión de la literatura, resumió los datos de los trabajos seleccionados en tablas de evidencia y proporcionó un resumen de la evidencia. A partir de esta revisión de evidencia, el panel elaboró declaraciones de evidencia y votó sobre el acuerdo o desacuerdo con cada declaración. Para las declaraciones de evidencia aprobadas, el panel entonces votó sobre la calidad de la evidencia ( Tabla 2 ). Una vez que se identificaron todas las declaraciones de evidencia para cada pregunta crítica, el panel revisó las declaraciones de evidencia para elaborar las recomendaciones clínicas, votar en cada recomendación y en la fuerza de la recomendación ( Tabla 3). Para ambas declaraciones de evidencia y recomendaciones, un registro del recuento de votos (por, contra o recusación) se hizo sin atribución. El panel trató de lograr el 100% de consenso siempre que fue posible, pero una mayoría de dos tercios se consideró aceptable, a excepción de las recomendaciones basadas en la opinión de expertos, que requirió un acuerdo de mayoría del 75% para aprobar.
Resultados (Recomendaciones)
Las siguientes recomendaciones se basan en la revisión sistemática de la evidencia descrita anteriormente ( recuadro ). Las recomendaciones 1 a 5 se refieren a las preguntas 1 y 2 relativas a umbrales y objetivos para el tratamiento de la PA. Las recomendaciones 6, 7 y 8 abordan la pregunta 3 sobre la selección de fármacos antihipertensivos. La recomendación 9 es un resumen de las estrategias basadas en la opinión de expertos para iniciar y agregar fármacos antihipertensivos. Las declaraciones de evidencia que apoyan las recomendaciones están en el Suplemento en línea .
Caja.
Recomendaciones para el manejo de la hipertensión
Recomendación 1
En la población general ≥ 60 años, iniciar tratamiento farmacológico para bajar la presión arterial (PA) a presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o presión arterial diastólica (PAD) ≥90 mm Hg y tratar a un objetivo PAS <150 mm Hg y meta PAD <90 mm Hg. (Recomendación Fuerte - Grado A)
En la población general ≥ 60 años, iniciar tratamiento farmacológico para bajar la presión arterial (PA) a presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o presión arterial diastólica (PAD) ≥90 mm Hg y tratar a un objetivo PAS <150 mm Hg y meta PAD <90 mm Hg. (Recomendación Fuerte - Grado A)
Recomendación del corolario
En la población general de edad ≥ 60 años, si el tratamiento farmacológico para la PA alta da como resultado una PAS más baja alcanzada (por ejemplo, <140 mm Hg) y el tratamiento es bien tolerado y sin efectos adversos sobre la salud o la calidad de vida, no es necesario equilibrado. (Opinión de los expertos - Grado E)
En la población general de edad ≥ 60 años, si el tratamiento farmacológico para la PA alta da como resultado una PAS más baja alcanzada (por ejemplo, <140 mm Hg) y el tratamiento es bien tolerado y sin efectos adversos sobre la salud o la calidad de vida, no es necesario equilibrado. (Opinión de los expertos - Grado E)
Recomendación 2
En la población general <60 años, inicie tratamiento farmacológico para disminuir la PA a DBP ≥90 mm Hg y tratar a un objetivo DBP <90 mm Hg. (Para edades de 30 a 59 años, Recomendación Fuerte - Grado A, Para edades 18-29 años, Opinión de Expertos - Grado E)
En la población general <60 años, inicie tratamiento farmacológico para disminuir la PA a DBP ≥90 mm Hg y tratar a un objetivo DBP <90 mm Hg. (Para edades de 30 a 59 años, Recomendación Fuerte - Grado A, Para edades 18-29 años, Opinión de Expertos - Grado E)
Recomendación 3
En la población general <60 años, inicie tratamiento farmacológico para disminuir la PA a la PAS ≥ 140 mm Hg y tratar a un objetivo de PAS <140 mm Hg. (Opinión de los expertos - Grado E)
En la población general <60 años, inicie tratamiento farmacológico para disminuir la PA a la PAS ≥ 140 mm Hg y tratar a un objetivo de PAS <140 mm Hg. (Opinión de los expertos - Grado E)
Recomendación 4
En la población de edad ≥ 18 años con enfermedad renal crónica (ERC), iniciar tratamiento farmacológico para bajar la PA a la PAS ≥ 140 mm Hg o PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a la meta PAS <140 mm Hg y meta PAD <90 mm Hg. (Opinión de Expertos - Grado E)
En la población de edad ≥ 18 años con enfermedad renal crónica (ERC), iniciar tratamiento farmacológico para bajar la PA a la PAS ≥ 140 mm Hg o PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a la meta PAS <140 mm Hg y meta PAD <90 mm Hg. (Opinión de Expertos - Grado E)
Recomendación 5
En la población de edad ≥ 18 años con diabetes, iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PA a la PAS ≥ 140 mm Hg o DBP ≥ 90 mm Hg y tratar a una meta PAS <140 mm Hg y objetivo DBP <90 mm Hg. (Opinión de los expertos - Grado E)
En la población de edad ≥ 18 años con diabetes, iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PA a la PAS ≥ 140 mm Hg o DBP ≥ 90 mm Hg y tratar a una meta PAS <140 mm Hg y objetivo DBP <90 mm Hg. (Opinión de los expertos - Grado E)
Recomendación 6
En la población general no negra, incluidos los diabéticos, el tratamiento antihipertensivo inicial debería incluir un diurético de tipo tiazídico, un bloqueador de los canales de calcio (CCB), un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o un bloqueador de los receptores de la angiotensina (ARA). (Recomendación Moderada - Grado B)
En la población general no negra, incluidos los diabéticos, el tratamiento antihipertensivo inicial debería incluir un diurético de tipo tiazídico, un bloqueador de los canales de calcio (CCB), un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o un bloqueador de los receptores de la angiotensina (ARA). (Recomendación Moderada - Grado B)
Recomendación 7
En la población negra general, incluidos los diabéticos, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético de tipo tiazídico o CCB. (Para población negra general: Recomendación moderada - Grado B, para pacientes negros con diabetes: Recomendación débil - Grado C)
En la población negra general, incluidos los diabéticos, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético de tipo tiazídico o CCB. (Para población negra general: Recomendación moderada - Grado B, para pacientes negros con diabetes: Recomendación débil - Grado C)
Recomendación 8
En la población de edad ≥ 18 años con ERC, el tratamiento antihipertensivo inicial (o complementario) debe incluir un IECA o BRA para mejorar los resultados del riñón. Esto se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el estado de la diabetes. (Recomendación Moderada - Grado B)
En la población de edad ≥ 18 años con ERC, el tratamiento antihipertensivo inicial (o complementario) debe incluir un IECA o BRA para mejorar los resultados del riñón. Esto se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el estado de la diabetes. (Recomendación Moderada - Grado B)
Recomendación 9
El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener la meta BP. Si la meta BP no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, aumente la dosis del fármaco inicial o añada un segundo fármaco de una de las clases de la recomendación 6 (diurético de tipo tiazídico, CCB, IECA o ARA). El clínico debe continuar evaluando la PA y ajustar el régimen de tratamiento hasta alcanzar la meta de PA. Si no se puede alcanzar la meta BP con 2 fármacos, añada y titule un tercer fármaco de la lista proporcionada. No use un IECA y un ARB juntos en el mismo paciente. Si no se puede alcanzar la meta BP con sólo los fármacos de la recomendación 6 debido a una contraindicación o la necesidad de usar más de 3 fármacos para alcanzar la meta BP, se pueden usar fármacos antihipertensivos de otras clases. La derivación a un especialista en hipertensión puede estar indicada para pacientes en los que la meta BP no puede alcanzarse usando la estrategia anterior o para el manejo de pacientes complicados para los cuales se requiere consulta clínica adicional. (Opinión de los expertos - Grado E)
Recomendación 1
En la población general de 60 años de edad o más, iniciar el tratamiento farmacológico para bajar la PA a presión arterial sistólica (PAS) de 150 mm Hg o superior o presión arterial diastólica (PAD) de 90 mm Hg o superior y tratar a un objetivo de PAS inferior a 150 mm Hg y objetivo DBP inferior a 90 mm Hg .
Recomendación Fuerte - Grado A
Recomendación del corolario
En la población general de 60 años de edad o más, si el tratamiento farmacológico para la PA alta da como resultado una PAS baja alcanzada (por ejemplo, <140 mm Hg) y el tratamiento no está asociado con efectos adversos sobre la salud o la calidad de vida, el tratamiento no necesita ser ajustado.
Opinión de Expertos - Grado E
La recomendación 1 se basa en las declaraciones de evidencia 1 a 3 de la pregunta 2, en la cual existe evidencia de moderada a alta calidad de los ECA de que en la población general de 60 años o más, el tratamiento de la PA alta a un objetivo inferior a 150/90 mm El Hg reduce el accidente cerebrovascular, la insuficiencia cardiaca y la enfermedad coronaria (CHD). También hay evidencia (aunque de baja calidad) de la declaración de evidencia 6, pregunta 2 de que el establecimiento de un objetivo de PAS inferior a 140 mm Hg en este grupo de edad no proporciona ningún beneficio adicional en comparación con un objetivo más alto PAS de 140 a 160 mm Hg o 140 a 149 mm Hg. 9 , 10
Para responder a la pregunta 2 sobre la meta BP, el panel revisó todos los ECA que cumplieron con los criterios de elegibilidad y que compararon el tratamiento con un objetivo particular versus ningún tratamiento o placebo o compararon el tratamiento con un objetivo de BP con el tratamiento con otro objetivo de BP. Los ensayos en los que se basan estas declaraciones de evidencia y esta recomendación incluyen HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH y CARDIO-SIS. 1 - 3 , 9 - 11 Las fortalezas, limitaciones y otras consideraciones relacionadas con esta revisión de evidencia se presentan en las narraciones de la declaración de evidencia y claramente apoyan el beneficio de tratar a una PA menor de 150 mm Hg.
El corolario de la recomendación 1 refleja que hay muchos pacientes hipertensos tratados de 60 años o más en los que la PAS es actualmente inferior a 140 mmHg, basándose en la aplicación de las recomendaciones de la guía anterior. 12 La opinión del panel es que en estos pacientes, no es necesario ajustar la medicación para permitir que BP aumente. En 2 de los ensayos que aportan evidencia que apoya un objetivo de PAS inferior a 150 mmHg, la PAS media tratada fue de 143 a 144 mmHg. 2 , 3 Muchos participantes en esos estudios lograron una PAS inferior a 140 mm Hg con un tratamiento generalmente bien tolerado. Otros dos ensayos 9 ,10sugieren que no hubo beneficio para un objetivo de la PAS inferior a 140 mm Hg, pero los intervalos de confianza alrededor de los tamaños del efecto fueron amplios y no excluyeron la posibilidad de un beneficio clínicamente importante. Por lo tanto, el panel incluyó una recomendación corolario basada en la opinión de expertos que el tratamiento para la hipertensión no necesita ser ajustado si el tratamiento da como resultado una PAS inferior a 140 mm Hg y no está asociado con efectos adversos sobre la salud o la calidad de vida.
Aunque todos los miembros del panel estuvieron de acuerdo en que la evidencia que respalda la recomendación 1 es muy fuerte, el panel no pudo llegar a la unanimidad sobre la recomendación de un objetivo de PAS de menos de 150 mm Hg. Algunos miembros recomendaron continuar la meta de JNC 7 SBP de menos de 140 mm Hg para personas mayores de 60 años basada en la opinión de expertos. 12 Estos miembros concluyeron que las pruebas eran insuficientes para elevar el objetivo de la PAS de menos de 140 a menos de 150 mm Hg en grupos de alto riesgo, como personas de raza negra, personas con ECV incluyendo accidente cerebrovascular y aquellas con múltiples factores de riesgo. El panel estuvo de acuerdo en que se necesita más investigación para identificar los objetivos óptimos de la PAS para los pacientes con alta PA.
Recomendación 2
En la población general menor de 60 años, iniciar el tratamiento farmacológico para bajar la PA en la PAD de 90 mm Hg o superior y tratar a una PAD meta inferior a 90 mm Hg.
Para las edades de 30 a 59 años, Recomendación Fuerte - Grado A
Para edades de 18 a 29 años, Opinión de Expertos - Grado E
La recomendación 2 se basa en evidencia de alta calidad de 5 ensayos DBP (HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP y VA Cooperative) que demuestran mejoras en los resultados de salud entre adultos de 30 a 69 años con PA elevada. 13 - 18La iniciación del tratamiento antihipertensivo a un umbral de DBP de 90 mm Hg o superior y el tratamiento con un objetivo de DBP inferior a 90 mmHg reduce los eventos cerebrovasculares, la insuficiencia cardiaca y la mortalidad general (pregunta 1, declaraciones de evidencia 10, 11, 13; , declaración de pruebas 10). En apoyo adicional a un objetivo de DBP inferior a 90 mm Hg, el panel encontró evidencia de que no hay beneficio en el tratamiento de pacientes a un objetivo de 80 mm Hg o inferior o 85 mm Hg o inferior en comparación con 90 mm Hg o inferior basado en el ensayo HOT, en el que los pacientes fueron asignados al azar a estos 3 objetivos sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento en los resultados primarios o secundarios (pregunta 2, declaración de evidencia 14). 19
En adultos menores de 30 años, no hay ECA de buena calidad o de calidad que evaluaron los beneficios del tratamiento de la PAD elevada en los resultados de salud (pregunta 1, declaración de evidencia 14). En ausencia de tales pruebas, el panel opina que en los adultos menores de 30 años, el umbral y el objetivo de la PAD debe ser el mismo que en los adultos de 30 a 59 años de edad.
Recomendación 3
En la población general menor de 60 años, iniciar el tratamiento farmacológico para bajar la PA a la PAS de 140 mm Hg o superior y tratar a un objetivo de PAS inferior a 140 mm Hg.
Opinión de Expertos - Grado E
La recomendación 3 se basa en la opinión de expertos. Si bien hay evidencia de alta calidad para apoyar un umbral y una meta específicos de PAS para personas de 60 años o más (ver recomendación 1), el panel encontró pruebas insuficientes de ECA de buena o de buena calidad para apoyar un umbral o meta específicos de PAS. personas menores de 60 años. En ausencia de dicha evidencia, el panel recomienda un umbral de tratamiento de SBP de 140 mm Hg o superior y un objetivo de tratamiento de SBP inferior a 140 mm Hg basado en varios factores.
En primer lugar, en ausencia de ECA que compararan el estándar actual de la PAS de 140 mm Hg con otro estándar más alto o más bajo en este grupo de edad, no hubo ninguna razón convincente para cambiar las recomendaciones actuales. En segundo lugar, en los ensayos de DBP que demostraron el beneficio de tratar la PAD a menos de 90 mm Hg, muchos de los participantes del estudio que alcanzaron la PAD de menos de 90 mm Hg también tenían probabilidades de alcanzar PAS de menos de 140 mm Hg con tratamiento. No es posible determinar si los beneficios de resultado en estos ensayos se debieron a la disminución de la PAD, la PAS o ambas. En tercer lugar, dado un objetivo de SBP recomendado de menos de 140 mm Hg en adultos con diabetes o ERC (recomendaciones 4 y 5), un objetivo similar de PAS para la población general menor de 60 años puede facilitar la implementación de la guía.
Recomendación 4
En la población de 18 años o más con ERC, inicie tratamiento farmacológico para reducir la PA a una presión de 140 mm Hg o superior o una PAD de 90 mm Hg o superior y tratar a una PAS meta inferior a 140 mm Hg y una DBP meta inferior a 90 mm Hg.
Opinión de Expertos - Grado E
Basándose en los criterios de inclusión utilizados en los ECA revisados por el panel, esta recomendación se aplica a personas menores de 70 años con una TFG estimada o una TFG medida inferior a 60 mL / min / 1,73 m 2 y en personas de cualquier edad con albuminuria definida como mayor que 30 mg de albúmina / g de creatinina a cualquier nivel de GFR.
La recomendación 4 se basa en las declaraciones de evidencia 15-17 de la pregunta 2. En adultos menores de 70 años con ERC, la evidencia es insuficiente para determinar si existe un beneficio en la mortalidad, cardiovascular o cerebrovascular con tratamiento antihipertensivo a un menor BP objetivo (por ejemplo, <130/80 mm Hg) en comparación con un objetivo inferior a 140/90 mm Hg (pregunta 2, declaración de pruebas 15). Hay evidencia de calidad moderada que no demuestra ningún beneficio en retardar la progresión de la enfermedad de riñón del tratamiento con terapia de fármaco antihipertensivo a un objetivo de BP más bajo (por ejemplo, <130/80 mm Hg) comparado con un objetivo de 140/90 mm Hg (pregunta 2, declaración de pruebas 16).
Tres ensayos que cumplieron con los criterios de revisión abordaron el efecto de la terapia con fármacos antihipertensivos sobre el cambio en la TFG o el tiempo hasta el desarrollo de la ERT, pero sólo un ensayo trató los puntos finales de la enfermedad cardiovascular. Los objetivos de la presión arterial difirieron a través de los ensayos, con 2 ensayos (AASK y MDRD) utilizando presión arterial media y diferentes objetivos por edad, y 1 ensayo (REIN-2) utilizando únicamente las metas de la PAD. 20 - 22 Ninguno de los ensayos mostró que el tratamiento a un objetivo de PA inferior (por ejemplo, <130/80 mm Hg) redujo significativamente riñón o puntos finales de la enfermedad cardiovascular en comparación con una meta de inferior a 140/90 mm Hg.
Para los pacientes con proteinuria (> 3 g / 24 horas), el análisis post hoc de un único estudio (MDRD) indicó que se beneficiaba del tratamiento con un objetivo inferior de la PA (<130/80 mm Hg). 22 Aunque los análisis observacionales post hoc de los datos de este ensayo y otros sugirieron beneficiarse del objetivo inferior con niveles bajos de proteinuria, este resultado no se observó en los análisis primarios o en AASK o REIN-2 (pregunta 2, declaración de evidencia 17). 20 , 21
Basándose en la evidencia disponible, el panel no puede hacer una recomendación para un objetivo de BP para personas de 70 años o más con TFG inferior a 60 mL / min / 1,73m 2 . Las ecuaciones de estimación utilizadas para la TFG no se desarrollaron en poblaciones con un número significativo de personas mayores de 70 años y no se han validado en adultos mayores. Ningún ensayo de resultados revisado por el panel incluyó un gran número de adultos mayores de 70 años con ERC. Además, los criterios diagnósticos para la ERC no consideran la disminución relacionada con la edad en la función renal como se refleja en la TFG estimada. Por lo tanto, cuando se pesan los riesgos y beneficios de un objetivo de BP más bajo para las personas de 70 años o más con una TFG estimada inferior a 60 mL / min / 1,73m 2, el tratamiento antihipertensivo debe ser individualizado, teniendo en cuenta factores como la fragilidad, las comorbilidades y la albuminuria.
Recomendación 5
En la población de 18 años o más con diabetes, inicie tratamiento farmacológico para disminuir la PA a la PAS de 140 mm Hg o superior o PAD de 90 mm Hg o superior y tratar a un objetivo de PAS inferior a 140 mm Hg y meta PAD menor que 90 mm Hg.
Opinión de Expertos - Grado E
La recomendación 5 se basa en las declaraciones de pruebas 18-21 de la pregunta 2, que tratan los objetivos de la PA en adultos con diabetes e hipertensión. Existen pruebas de calidad moderada de 3 ensayos (SHEP, Syst-Eur y UKPDS) de que el tratamiento a una meta de PAS inferior a 150 mmHg mejora los resultados de salud cardiovascular y cerebrovascular y reduce la mortalidad (ver pregunta 2, declaración de evidencia 18). adultos con diabetes e hipertensión. 23 - 25Ningún ECA trató si el tratamiento con un objetivo de PAS inferior a 140 mm Hg en comparación con un objetivo mayor (por ejemplo <150 mm Hg) mejora los resultados de salud en adultos con diabetes e hipertensión. En ausencia de dicha evidencia, el panel recomienda una meta de la PAS de menos de 140 mm Hg y una meta de la PAD menor de 90 mm Hg en esta población basada en la opinión de los expertos, consistente con los objetivos BP en la recomendación 3 para la población general menor de 60 años con hipertensión. El uso de un objetivo de BP consistente en la población general menor de 60 años y en adultos con diabetes de cualquier edad puede facilitar la implementación de la guía. Esta recomendación para una meta de SBP inferior a 140 mm Hg en pacientes con diabetes también es apoyada por el ensayo ACCORD-BP,7
El panel reconoce que el ensayo ADVANCE probó los efectos del tratamiento para reducir la PA en eventos macrovasculares y microvasculares mayores en adultos con diabetes que estaban en mayor riesgo de ECV, pero el estudio no cumplía con los criterios de inclusión porque los participantes eran elegibles independientemente de la línea de base BP y no hubo umbrales o metas de tratamiento al azar. 26
El panel también reconoce que una meta de SBP inferior a 130 mm Hg es comúnmente recomendada para adultos con diabetes e hipertensión. Sin embargo, este objetivo inferior de la PAS no está respaldado por ningún ECA que asignó al azar a los participantes en 2 o más grupos en los que el tratamiento se inició a un umbral inferior de la PAS de 140 mm Hg oa grupos de tratamiento en los que la meta de PAS era inferior a 140 mmHg y que evaluó los efectos de un umbral o meta de la PAS más bajo en los resultados de salud importantes. El único ECA que comparó una meta de tratamiento de PAS de menos de 140 mm Hg con un objetivo de PAS más bajo y evaluó los efectos sobre resultados de salud importantes es ACCORD-BP, que comparó un objetivo de tratamiento de SBP inferior a 120 mm Hg con una meta inferior a 140 mm Hg. 7No hubo diferencias en el resultado primario, un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal. Tampoco hubo diferencias en ninguno de los resultados secundarios, excepto en la reducción del ictus. Sin embargo, la incidencia de accidente cerebrovascular en el grupo tratado a menos de 140 mm Hg fue mucho menor de lo esperado, por lo que la diferencia absoluta en accidente cerebrovascular fatal y no fatal entre los 2 grupos fue de sólo 0,21% al año. El panel concluyó que los resultados de ACCORD-BP no proporcionaron pruebas suficientes para recomendar una meta de PAS de menos de 120 mm Hg en adultos con diabetes e hipertensión.
El panel también recomienda la misma meta de la PAD en adultos con diabetes e hipertensión como en la población general (<90 mm Hg). A pesar de algunas recomendaciones existentes de que los adultos con diabetes e hipertensión deben ser tratados con un objetivo de DBP inferior a 80 mmHg, el panel no encontró evidencia suficiente para apoyar tal recomendación. Por ejemplo, no hay ECA de buena o de buena calidad con mortalidad como resultado primario o secundario preespecificado que comparó un objetivo de DBP inferior a 90 mm Hg con un objetivo más bajo (declaración de evidencia 21).
En el ensayo HOT, que se cita frecuentemente para apoyar una meta de DBP más baja, los investigadores compararon una meta de DBP de 90 mm Hg o inferior frente a una meta de 80 mm Hg o inferior. 19 El objetivo inferior se asoció con una reducción de un resultado compuesto CVD (pregunta 2, la declaración de pruebas 20), pero esto fue un análisis post hoc de un pequeño subgrupo (8%) de la población de estudio que no se especificó previamente. Como resultado, la evidencia se clasificó como de baja calidad.
Otro estudio comúnmente citado para apoyar una meta de DBP más baja es UKPDS, 25que tenía un objetivo de BP inferior a 150/85 mm Hg en el grupo tratado más intensamente comparado con un objetivo de menos de 180/105 mm Hg en el grupo menos tratado intensivamente. UKPDS demostró que el tratamiento en el grupo BP inferior se asoció con una tasa significativamente menor de ictus, insuficiencia cardiaca, puntos finales relacionados con la diabetes y muertes relacionadas con la diabetes. Sin embargo, la comparación en UKPDS fue un objetivo de DBP inferior a 85 mm Hg vs inferior a 105 mm Hg; por lo tanto, no es posible determinar si el tratamiento con un objetivo de DBP inferior a 85 mm Hg mejora los resultados en comparación con el tratamiento con un objetivo de DBP inferior a 90 mm Hg. Además, el UKPDS fue un estudio mixto de diálisis sistólica y diastólica (metas combinadas de PAS y DBP), por lo que no se puede determinar si los beneficios se debieron a la disminución de la PAS, PAD o ambas.
Recomendación 6
En la población general no negra, incluidos los diabéticos, el tratamiento antihipertensivo inicial debería incluir un diurético de tipo tiazídico, un bloqueador de los canales de calcio (CCB), un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o un bloqueador de los receptores de la angiotensina (ARA).
Recomendación Moderada - Grado B
Para esta recomendación, sólo se revisaron los ECA que compararon una clase de medicación antihipertensiva con otra y evaluaron los efectos sobre los resultados de salud; no se incluyeron ECA controlados con placebo. Sin embargo, la revisión de la evidencia fue informada por los principales ensayos de hipertensión controlados con placebo, incluidos 3 ensayos financiados con fondos federales (VA Cooperative Trial, HDFP y SHEP), que fueron fundamentales para demostrar que el tratamiento de la hipertensión con medicamentos antihipertensivos reduce los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares y / o mortalidad. 3 , 13 , 18 Estos ensayos utilizaron diuréticos de tipo tiazídico en comparación con el placebo o la atención habitual como base de la terapia. La evidencia adicional de que la reducción de la PA reduce el riesgo proviene de los ensayos de β-bloqueante versus placebo 16, 27 y CCB versus placebo. 1
Cada una de las 4 clases de fármacos recomendadas por el panel en la recomendación 6 produjo efectos comparables sobre la mortalidad general y los resultados cardiovasculares, cerebrovasculares y renales, con una excepción: la insuficiencia cardíaca. El tratamiento inicial con un diurético de tipo tiazídico fue más eficaz que un CCB o ACEI (pregunta 3, estados de evidencia 14 y 15), y un IECA fue más eficaz que un CCB (pregunta 3, declaración de evidencia 1) para mejorar los resultados de la insuficiencia cardíaca.Si bien el panel reconoció que la mejora de los resultados de la insuficiencia cardíaca fue un hallazgo importante que debe tenerse en cuenta al seleccionar un medicamento para la terapia inicial para la hipertensión, el panel no llegó a la conclusión de que era convincente en el contexto de la evidencia general para evitar el uso de las otras clases de fármacos para la terapia inicial. El panel también reconoció que la evidencia apoyaba el control de BP, en lugar de un agente específico usado para lograr ese control, como la consideración más relevante para esta recomendación.
El panel no recomendó β-bloqueadores para el tratamiento inicial de la hipertensión, ya que en un estudio el uso de β-bloqueantes resultó en una tasa más alta del resultado primario compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus en comparación con el uso de ARB, hallazgo que fue impulsado en gran medida por un aumento en el accidente cerebrovascular (pregunta 3, declaración de pruebas 22). 28 En los otros estudios que compararon un β-bloqueante con las cuatro clases de fármacos recomendados, el β-bloqueante se comportó de forma similar a los otros fármacos (pregunta 3, declaración de evidencia 8) o la evidencia fue insuficiente para hacer una determinación (pregunta 3, evidencia declaraciones 7, 12, 21, 23 y 24).
Los α-bloqueadores no se recomendaron como terapia de primera línea porque en un estudio el tratamiento inicial con un α-bloqueador resultó en peor empeoramiento cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y cardiovascular combinada que el tratamiento inicial con un diurético (pregunta 3, declaración de evidencia 13). 29 No hubo ECAs de buena o buena calidad que compararan las siguientes clases de fármacos con las 4 clases recomendadas: doble α 1 - + β-bloqueantes (por ejemplo, carvedilol), β-bloqueantes vasodilatadores (por ejemplo, nebivolol), central α 2agonistas adrenérgicos (por ejemplo, clonidina), vasodilatadores directos (por ejemplo, hidralazina), antagonistas de los receptores de aldosterona (por ejemplo, espironolactona), agentes reductores neuronales adrenérgicos (reserpina) y diuréticos de bucle (por ejemplo, furosemida) . Por lo tanto, estas clases de fármacos no se recomiendan como terapia de primera línea. Además, no se identificaron ECA elegibles que compararan un diurético con un ARB, o un ACEI con un ARB. ONTARGET no era elegible porque no se requería hipertensión para su inclusión en el estudio. 30
Al igual que para la población en general, esta recomendación se aplica a las personas con diabetes porque los ensayos, incluidos los participantes con diabetes, no mostraron diferencias en los principales resultados cardiovasculares o cerebrovasculares de la población general (pregunta 3, pruebas 36-48).
Hay que señalar los siguientes puntos importantes. En primer lugar, muchas personas requieren tratamiento con más de un fármaco antihipertensivo para lograr el control de la PA. Si bien esta recomendación sólo se aplica a la elección del fármaco antihipertensivo inicial, el panel sugiere que cualquiera de estas 4 clases serían buenas opciones como agentes complementarios (recomendación 9). En segundo lugar, esta recomendación es específica para los diuréticos de tipo tiazídico, que incluyen diuréticos tiazídicos, clortalidona e indapamida; no incluye los diuréticos ahorradores de bucle o de potasio. En tercer lugar, es importante que los medicamentos sean dosificados adecuadamente para obtener resultados similares a los observados en los ECA ( Cuadro 4). Cuarto, los ECA que se limitaron a poblaciones no hipertensas específicas, como aquellos con enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca, no fueron revisados para esta recomendación. Por lo tanto, la recomendación 6 debe aplicarse con precaución a estas poblaciones. Las recomendaciones para las personas con ERC se abordan en la recomendación 8.
Recomendación 7
En la población negra general, incluidos los diabéticos, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético de tipo tiazídico o CCB.
Para población negra general: Recomendación moderada - Grado B
Para pacientes negros con diabetes: Recomendación débil - Grado C
La recomendación 7 se basa en las declaraciones de pruebas de la pregunta 3. En los casos en que la evidencia para la población negra era la misma que para la población general, las declaraciones de evidencia para la población general se aplican a la población negra. Sin embargo, hay algunos casos para los cuales los resultados para los negros fueron diferentes de los resultados para la población general (pregunta 3, declaraciones de evidencia 2, 10 y 17). En esos casos, se desarrollaron declaraciones de evidencia separadas.
Esta recomendación se deriva de un análisis de subgrupos preespecificado de datos de un ensayo único grande (ALLHAT) que fue clasificado como bueno. 31 En ese estudio, un diurético de tipo tiazida se demostró que era más eficaz en la mejora cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, y combinarse los resultados cardiovasculares en comparación con un IECA en el subgrupo negro paciente, que incluye un gran número de participantes diabéticos y no diabéticos (pregunta 3, pruebas 10, 15 y 17). Por lo tanto, la recomendación es elegir diuréticos de tipo tiazídico sobre IECA para pacientes de raza negra.Aunque un CCB fue menos eficaz que un diurético en la prevención de la insuficiencia cardíaca en el subgrupo negro de este ensayo (pregunta 3, declaración de evidencia 14), no hubo diferencias en otros resultados (cerebrovascular, CHD, mortalidad) entre un CCB y un diurético (pregunta 3, estados de evidencia 6, 8, 11, 18 y 19). Por lo tanto, tanto los diuréticos de tipo tiazídico como los CCB se recomiendan como terapia de primera línea para la hipertensión en pacientes de raza negra.
El panel recomendó un CCB sobre un IECA como terapia de primera línea en pacientes de raza negra, ya que había una tasa 51% más alta (riesgo relativo, 1,51; IC del 95%: 1,22-1,86) en personas de raza negra en ALLHAT con el uso de un ACEI como terapia inicial en comparación con el uso de un CCB (pregunta 3, declaración de evidencia 2). 32 El IECA también era menos eficaz en la reducción de la presión arterial en individuos negros en comparación con el CCB (pregunta 3, la evidencia declaración 2). 32 No hubo estudios de resultados que cumplen con los criterios de elegibilidad que compararon los diuréticos o los BCC frente a los bloqueadores beta, los ARA II, u otros inhibidores del sistema renina-angiotensina en pacientes de raza negra.
La recomendación para pacientes negros con diabetes es más débil que la recomendación para la población negra general porque los resultados para la comparación entre el uso inicial de un CCB en comparación con el uso inicial de un IECA en personas negras con diabetes no fueron reportados en ninguno de los estudios elegibles para nuestra revisión de evidencia. Por lo tanto, esta evidencia fue extrapolada de los hallazgos en los participantes negros en ALLHAT, el 46% de los cuales tenían diabetes. El apoyo adicional proviene de un análisis post hoc de participantes negros en ALLHAT que cumplieron con los criterios para el síndrome metabólico, 68% de los cuales tenían diabetes. 33 Sin embargo, este estudio no cumplía los criterios para la revisión porque era un análisis post hoc. Esta recomendación tampoco trata a las personas de raza negra con ERC, a las que se hace referencia en la recomendación 8.
Recomendación 8
En la población de 18 años o más con ERC e hipertensión, el tratamiento antihipertensivo inicial (o complementario) debe incluir un IECA o BRA para mejorar los resultados en los riñones. Esto se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el estado de la diabetes.
Recomendación Moderada - Grado B
La evidencia es moderada (pregunta 3, declaraciones de evidencia 31-32) que el tratamiento con un IECA o BRA mejora los resultados en los riñones para pacientes con ERC. Esta recomendación se aplica a los pacientes con ERC con y sin proteinuria, ya que los estudios que usaron IECA o BRA mostraron evidencia de mejores resultados en los riñones en ambos grupos.
Esta recomendación se basa principalmente en los resultados de los riñones, ya que hay menos evidencia que favorezca el IECA o ARA para los resultados cardiovasculares en pacientes con ERC. Ni los IECA ni los ARB mejoraron los resultados cardiovasculares de los pacientes con ERC en comparación con los β-bloqueantes o CCB (pregunta 3, estados de evidencia 33-34). Un ensayo (IDNT) demostró una mejoría en los resultados de la insuficiencia cardíaca con un ARB en comparación con un CCB, pero este ensayo se restringió a una población con nefropatía diabética y proteinuria (pregunta 3, declaración de evidencia 5). 34 No hay ECA en la revisión de evidencia que comparó directamente el IECA con ARA para cualquier resultado cardiovascular. Sin embargo, ambos son inhibidores del sistema renina-angiotensina y se ha demostrado que tienen efectos similares en los resultados del riñón (pregunta 3, declaraciones de pruebas 31-32).
La recomendación 8 está dirigida específicamente a aquellos con ERC e hipertensión y aborda el beneficio potencial de fármacos específicos sobre los resultados en los riñones. El estudio AASK mostró el beneficio de un IECA en los resultados de riñón en pacientes de color negro con ERC y proporciona evidencia adicional que apoya el uso de IECA en esa población. 21 Los ensayos adicionales que apoyan los beneficios de IECA o terapia ARB no cumplieron los criterios de inclusión debido a que no se limitaron a los pacientes con hipertensión. 35 , 36 Los inhibidores directos de renina no están incluidos en esta recomendación porque no hubo estudios que demostraron sus beneficios en los resultados renales o cardiovasculares.
El panel observó el conflicto potencial entre esta recomendación de usar un IECA o ARB en aquellos con ERC e hipertensión y la recomendación de usar un diurético o CCB (recomendación 7) en personas de raza negra: ¿qué pasa si la persona es negra y tiene ERC? Para responder a esto, el panel se basó en la opinión de expertos. En los pacientes de color negro con ERC y proteinuria, se recomienda un IECA o BRA como tratamiento inicial debido a la mayor probabilidad de progresión a la ESRD. 21En los pacientes de color negro con CKD pero sin proteinuria, la elección de la terapia inicial es menos clara e incluye un diurético de tipo tiazida, CCB, IECA o ARB. Si un ACEI o ARB no se usa como el fármaco inicial, entonces un ACEI o ARB puede ser agregado como un fármaco de segunda línea si es necesario para lograr la meta BP. Debido a que la mayoría de los pacientes con ERC e hipertensión requerirá más de 1 fármaco para alcanzar la meta de BP, se prevé que un IECA o ARB se utilizará como terapia inicial o como terapia de segunda línea, además de un diurético o CCB en negro pacientes con ERC.
La Recomendación 8 se aplica a adultos mayores de 18 años con ERC, pero no hay evidencia que apoye el tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina en los mayores de 75 años. Aunque el tratamiento con un IECA o IRA puede ser beneficioso en los mayores de 75 años, el uso de un diurético de tipo tiazídico o CCB es también una opción para las personas con ERC en este grupo de edad.
El uso de un IECA o un ARB aumentará comúnmente la creatinina sérica y puede producir otros efectos metabólicos como la hiperpotasemia, particularmente en pacientes con función renal disminuida. Aunque el aumento del nivel de creatinina o de potasio no siempre requiere un ajuste de la medicación, el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina en la población de ERC requiere la monitorización de los niveles de electrolitos y de creatinina sérica, y en algunos casos puede requerir reducción de la dosis o interrupción por razones de seguridad .
Recomendación 9
El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener la meta BP. Si la meta BP no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, aumente la dosis del fármaco inicial o añada un segundo fármaco de una de las clases de la recomendación 6 (diurético de tipo tiazídico, CCB, IECA o ARA). El clínico debe continuar evaluando la PA y ajustar el régimen de tratamiento hasta alcanzar la meta de PA. Si no se puede alcanzar la meta BP con 2 fármacos, añada y titule un tercer fármaco de la lista proporcionada. No use un IECA y un ARB juntos en el mismo paciente. Si la meta BP no puede ser alcanzada usando los medicamentos en la recomendación 6 debido a una contraindicación o la necesidad de usar más de 3 fármacos para alcanzar la meta BP, pueden usarse fármacos antihipertensivos de otras clases.
Opinión de Expertos - Grado E
La recomendación 9 fue elaborada por el panel en respuesta a una necesidad percibida de orientación adicional para ayudar en la implementación de las recomendaciones 1 a 8. La recomendación 9 se basa en las estrategias utilizadas en ECA que demostraron resultados mejorados del paciente y la experiencia clínica de los miembros del panel. Esta recomendación difiere de las otras recomendaciones porque no se desarrolló en respuesta a las 3 preguntas críticas mediante una revisión sistemática de la literatura. La figura es un algoritmo que resume las recomendaciones. Sin embargo, este algoritmo no ha sido validado con respecto al logro de mejores resultados para los pacientes.
¿Cómo deberían los clínicos valorar y combinar los fármacos recomendados en este informe? No hubo ECA y por lo tanto el panel se basó en la opinión de expertos. Tres estrategias ( Cuadro 5) se han utilizado en los ECA de tratamiento de alta presión arterial, pero no se compararon entre sí. Con base en la evidencia revisada para las preguntas 1 a 3 y en la opinión de expertos de los miembros del panel, no se sabe si una de las estrategias tiene como resultado mejores resultados cardiovasculares, resultados cerebrovasculares, resultados renales o mortalidad comparada con una estrategia alternativa. No es probable que haya evidencia de ECA bien diseñados que comparen estas estrategias y evalúen sus efectos sobre los resultados de salud importantes. Puede haber evidencia de que diferentes estrategias resultan en un logro más rápido de la meta de la PA o en una mejor adherencia, pero son resultados intermedios que no fueron incluidos en la revisión de la evidencia. Por lo tanto, cada estrategia es una estrategia de tratamiento farmacológico aceptable que puede adaptarse en función de las circunstancias individuales, las preferencias del médico y del paciente, y la tolerabilidad del fármaco. Con cada estrategia, los clínicos deben evaluar regularmente la PA, fomentar el estilo de vida basado en la evidencia y las intervenciones de adherencia, y ajustar el tratamiento hasta que se alcanza y se mantiene la BP meta. En la mayoría de los casos, ajustar el tratamiento significa intensificar la terapia aumentando la dosis de fármaco o añadiendo fármacos adicionales al régimen. Para evitar complejidad innecesaria en este informe, el algoritmo de gestión de la hipertensión (Figura ) no define explícitamente todas las estrategias potenciales de tratamiento farmacológico.
Finalmente, los miembros del panel señalan que en situaciones específicas, un fármaco antihipertensivo puede ser reemplazado por otro si se percibe que no es eficaz o si hay efectos adversos.
Limitaciones
Esta guía basada en la evidencia para el manejo de la PA alta en adultos no es una guía completa y tiene un alcance limitado debido a la revisión de evidencia enfocada para tratar las 3 preguntas específicas ( Tabla 1 ). Los médicos a menudo proporcionan atención a pacientes con numerosas comorbilidades u otros problemas importantes relacionados con la hipertensión, pero se tomó la decisión de centrarse en 3 preguntas consideradas relevantes para la mayoría de los médicos y pacientes. Se consideró que la adherencia al tratamiento y los costos de medicamentos estaban fuera del alcance de esta revisión, pero el panel reconoce la importancia de ambas cuestiones.
La revisión de la evidencia no incluyó estudios observacionales, revisiones sistemáticas o metanálisis, y el panel no realizó su propio metanálisis basado en criterios de inclusión preespecificados. Por lo tanto, la información de estos tipos de estudios no fue incorporada en las declaraciones de evidencia o recomendaciones. Aunque esto puede considerarse una limitación, el panel decidió centrarse sólo en los ECA porque representan la mejor evidencia científica y porque hubo un número sustancial de estudios que incluyeron un gran número de pacientes y cumplieron con nuestros criterios de inclusión. Los ensayos controlados aleatorios que incluyeron participantes con PA normal fueron excluidos de nuestro análisis formal. En los casos en que no se disponía de pruebas de alta calidad o las pruebas eran débiles o inexistentes, el Grupo Especial se basó en pruebas de buena calidad, el conocimiento de los miembros del panel sobre la literatura publicada más allá de los ECA revisados y la experiencia personal para hacer recomendaciones. La duración del proceso de desarrollo de la guía después de completar la búsqueda sistemática puede haber causado que el panel falte a los estudios publicados después de nuestra revisión de la literatura. Sin embargo, se realizó una búsqueda de puente hasta agosto de 2013, y el panel no encontró estudios adicionales que hubieran cambiado las recomendaciones.
Muchos de los estudios revisados se llevaron a cabo cuando el riesgo global de morbilidad y mortalidad cardiovascular era sustancialmente mayor de lo que es hoy en día; por lo tanto, los tamaños de efecto pueden haber sido sobrestimados. Además, los ECA que incluyeron individuos prehipertensivos o no hipertensos fueron excluidos. Por lo tanto, nuestras recomendaciones no se aplican a aquellos sin hipertensión. En muchos estudios centrados en la PAD, los participantes también tenían una PAS elevada, por lo que no fue posible determinar si el beneficio observado en esos ensayos se debió a la disminución de la PAD, la PAS o ambas. Además, la capacidad de comparar estudios de diferentes períodos de tiempo fue limitada por las diferencias en el diseño del ensayo clínico y las técnicas analíticas.
Mientras que los médicos usan el costo, la adherencia y, a menudo, datos observacionales para tomar decisiones de tratamiento, las intervenciones médicas deben, siempre que sea posible, basarse en primer lugar en una buena ciencia que demuestre beneficios a los pacientes. Ensayos controlados aleatorios son el estándar de oro para esta evaluación y por lo tanto fueron la base para proporcionar la evidencia de nuestras recomendaciones clínicas. Aunque los efectos adversos y los daños del tratamiento antihipertensivo documentados en los ECA fueron considerados cuando el panel tomó sus decisiones, la revisión no fue diseñada para determinar si los efectos adversos asociados con el tratamiento y los daños produjeron cambios significativos en los resultados de salud importantes. Además, esta guía no fue aprobada por ninguna agencia federal o sociedad profesional antes de la publicación y por lo tanto es una salida de los informes anteriores de la JNC.
Discusión
Las recomendaciones basadas en la evidencia de RCT en esta guía difieren de las recomendaciones de otras guías actualmente utilizadas respaldadas por el consenso de expertos ( Cuadro 6 ). Por ejemplo, JNC 7 y otras directrices recomendaron tratamiento para reducir los objetivos de la PA en pacientes con diabetes y ERC basados en estudios observacionales. 12 Recientemente, varios documentos de orientación, como los de la Asociación Americana de Diabetes han planteado los objetivos de PA sistólica a valores que son similares a las recomendadas en esta guía basada en la evidencia. 37 - 42Otras directrices, como las de la Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología, también recomiendan un objetivo de presión sistólica inferior a 150 mm Hg, pero no está claro a qué límite de edad en la población general este objetivo se aplica específicamente. 37 Este panorama cambiante es comprensible dada la falta de pruebas claras ECA en muchas situaciones clínicas.
Historia de JNC 8
El panel fue originalmente constituido como "Octavo Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta (JNC 8)". En marzo de 2008 NHLBI envió cartas invitando a los copresidentes y miembros del comité a servir en JNC 8. La comisión evaluó y sintetizó las últimas pruebas científicas disponibles, actualizó las recomendaciones clínicas existentes y proporcionó orientación a los médicos de atención primaria ocupados sobre los mejores métodos para controlar y controlar la hipertensión con el fin de minimizar el riesgo de los pacientes de cardiovasculares y otras complicaciones ". También se pidió al comité que identificara y priorizara las preguntas más importantes para la revisión de la evidencia. En junio de 2013, NHLBI anunció su decisión de interrumpir el desarrollo de directrices clínicas, incluidos los que están en proceso,43 , 44 Es importante destacar que la participación en este proceso requiere que estas organizaciones participen en la producción del contenido final del informe. El panel eligió perseguir la publicación independientemente para traer las recomendaciones al público en una manera oportuna mientras que mantiene la integridad del proceso predefinido. Por lo tanto, este informe no es un informe sancionado por NHLBI y no refleja las opiniones de NHLBI.
Conclusiones
Es importante señalar que esta guía basada en la evidencia no ha redefinido BP alta, y el panel cree que la definición de 140/90 mm Hg de JNC 7 sigue siendo razonable. La relación entre la PA natural y el riesgo es lineal hasta una PA muy baja, pero no se establece el beneficio de tratar a estos niveles inferiores con fármacos antihipertensivos. Para todas las personas con hipertensión, los beneficios potenciales de una dieta saludable, control de peso y ejercicio regular no pueden ser exagerados. Estos tratamientos de estilo de vida tienen el potencial de mejorar el control de la PA e incluso reducir las necesidades de medicamentos.Aunque los autores de esta guía de hipertensión no llevaron a cabo una revisión de la evidencia de tratamientos de estilo de vida en pacientes que toman y no toman medicamentos antihipertensivos, apoyamos las recomendaciones del grupo de trabajo Lifestyle 2013. 45
Las recomendaciones de esta guía basada en evidencia de los miembros del panel nombrados para el Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8) ofrecen a los clínicos un análisis de lo que se conoce y no se conoce acerca de los umbrales de tratamiento, objetivos y estrategias de tratamiento de drogas para alcanzar esos objetivos basados en pruebas de ECA. Sin embargo, estas recomendaciones no son un sustituto del juicio clínico, y las decisiones sobre el cuidado deben considerar cuidadosamente e incorporar las características clínicas y las circunstancias de cada paciente. Esperamos que el algoritmo facilite la implementación y sea útil para los clínicos ocupados. La fuerte base de evidencia de este informe debe informar las medidas de calidad para el tratamiento de pacientes con hipertensión.
Correspondiente Autor: Paul A. James, MD, Universidad de Iowa, 200 Hawkins Dr, 01286-D PFP, Iowa City, IA 52242-1097 ( paul-james@uiowa.edu ).
Publicado en línea: 18 de diciembre de 2013. doi: 10.1001 / jama.2013.284427.
Contribuciones de los autores: Los Dres James y Oparil tuvieron pleno acceso a todos los datos del estudio y se responsabilizaron de la integridad de los datos y de la exactitud del análisis de los datos.
Concepto y diseño del estudio, adquisición de datos, análisis e interpretación de los datos, redacción del manuscrito, revisión crítica del manuscrito por importantes contenidos intelectuales, apoyo administrativo, técnico y material, y supervisión del estudio: Todos los autores.
Divulgación de Conflictos de Intereses:Todos los autores han completado y presentado el Formulario ICMJE para la Divulgación de Conflictos de Interés Potenciales. El Dr. Oparil informa de los pagos individuales e institucionales relacionados con la membresía del consejo de Bayer, Daiichi Sankyo, Novartis, Medtronic y Takeda; los honorarios de consultoría individuales de Backbeat, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Bristol Myers-Squibb, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Medtronic, Merck, Pfizer y Takeda; Recibir fondos de subvenciones institucionales de AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Eisai Inc, Gilead, Medtronic, Merck, Novartis, Takeda Global Research and Development Inc; pago individual para conferencias de Daiichi Sankyo, Merck, Novartis y Pfizer; pago individual e institucional para el desarrollo de presentaciones educativas de ASH / AHSR (Daiichi Sankyo); y el pago individual e institucional de Amarin Pharma Inc, Daiichi Sankyo, y LipoScience Inc para becas educativas para el Simposio Anual UAB de Biología Vascular e Hipertensión. El Dr. Cushman informa que recibió el apoyo institucional de Merck, Lilly y Novartis; y consultoría de Novartis, Sciele Pharmaceuticals, Takeda, sanofi-aventis, Gilead, Calpis, Pharmacopeia, Theravance, Daiichi-Sankyo, Noven, AstraZeneca España, Merck, Omron y Janssen. El Dr. Townsend reporta la pertenencia a la junta directiva de Medtronic, consultoría para Janssen, GlaxoSmithKline y Merck, y regalías / pagos relacionados con la educación de Merck, UpToDate y Medscape. Dr Wright informes de recepción de los honorarios de consultoría de Medtronic, CVRx, Takeda, Daiichi-Sankyo, Pfizer, Novartis y Take Care Health. Los otros autores no informan sobre revelaciones. El Dr. Cushman informa que recibió el apoyo institucional de Merck, Lilly y Novartis; y consultoría de Novartis, Sciele Pharmaceuticals, Takeda, sanofi-aventis, Gilead, Calpis, Pharmacopeia, Theravance, Daiichi-Sankyo, Noven, AstraZeneca España, Merck, Omron y Janssen. El Dr. Townsend reporta la pertenencia a la junta directiva de Medtronic, consultoría para Janssen, GlaxoSmithKline y Merck, y regalías / pagos relacionados con la educación de Merck, UpToDate y Medscape. Dr Wright informes de recepción de los honorarios de consultoría de Medtronic, CVRx, Takeda, Daiichi-Sankyo, Pfizer, Novartis y Take Care Health. Los otros autores no informan sobre revelaciones. El Dr. Cushman informa que recibió el apoyo institucional de Merck, Lilly y Novartis; y consultoría de Novartis, Sciele Pharmaceuticals, Takeda, sanofi-aventis, Gilead, Calpis, Pharmacopeia, Theravance, Daiichi-Sankyo, Noven, AstraZeneca España, Merck, Omron y Janssen. El Dr. Townsend reporta la pertenencia a la junta directiva de Medtronic, consultoría para Janssen, GlaxoSmithKline y Merck, y regalías / pagos relacionados con la educación de Merck, UpToDate y Medscape. Dr Wright informes de recepción de los honorarios de consultoría de Medtronic, CVRx, Takeda, Daiichi-Sankyo, Pfizer, Novartis y Take Care Health. Los otros autores no informan sobre revelaciones. Daiichi-Sankyo, Noven, AstraZeneca España, Merck, Omron y Janssen. El Dr. Townsend reporta la pertenencia a la junta directiva de Medtronic, consultoría para Janssen, GlaxoSmithKline y Merck, y regalías / pagos relacionados con la educación de Merck, UpToDate y Medscape. Dr Wright informes de recepción de los honorarios de consultoría de Medtronic, CVRx, Takeda, Daiichi-Sankyo, Pfizer, Novartis y Take Care Health. Los otros autores no informan sobre revelaciones. Daiichi-Sankyo, Noven, AstraZeneca España, Merck, Omron y Janssen. El Dr. Townsend reporta la pertenencia a la junta directiva de Medtronic, consultoría para Janssen, GlaxoSmithKline y Merck, y regalías / pagos relacionados con la educación de Merck, UpToDate y Medscape. Dr Wright informes de recepción de los honorarios de consultoría de Medtronic, CVRx, Takeda, Daiichi-Sankyo, Pfizer, Novartis y Take Care Health. Los otros autores no informan sobre revelaciones.
Financiamiento / Apoyo: La revisión de las pruebas para este proyecto fue financiada por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI).
Papel del Patrocinador: El diseño y la realización del estudio; recopilación, gestión, análisis e interpretación de los datos; preparación, revisión y aprobación del manuscrito; y la decisión de presentar el manuscrito para su publicación son responsabilidad exclusiva de los autores e independiente de NHLBI.
Descargo de responsabilidad: Las opiniones expresadas no representan las del NHLBI, el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y del Riñón, los Institutos Nacionales de Salud o el gobierno federal.
Contribuciones Adicionales: Damos las gracias a Cory V. Evans, MPP, que en el momento del proyecto fue un analista de investigación senior y contrato de plomo para JNC 8 con Leidos (anteriormente Science Applications International Corporation) y Linda J. Lux, MPA, RTI International, por su apoyo. También agradecemos a Lawrence J. Fine, MD, DrPH, NHLBI, por su trabajo con el panel. Aquellos nombrados aquí fueron compensados en sus papeles como consultores en el proyecto.
Corrección: Este artículo fue corregido para la descripción de la reserpina en la Recomendación 6, la adición de una nota de pie de página a la Tabla 5 y el texto en la Discusión del 21 de enero de 2014; este artículo fue corregido para obtener información en "Opciones de Tratamiento de Drogas Iniciales" en la Tabla 6 y aclaración de la justificación para la Pregunta 2: Declaración de Evidencia 17 en el suplemento en línea el 3 de abril de 2014.
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El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener la meta BP. Si la meta BP no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, aumente la dosis del fármaco inicial o añada un segundo fármaco de una de las clases de la recomendación 6 (diurético de tipo tiazídico, CCB, IECA o ARA). El clínico debe continuar evaluando la PA y ajustar el régimen de tratamiento hasta alcanzar la meta de PA. Si no se puede alcanzar la meta BP con 2 fármacos, añada y titule un tercer fármaco de la lista proporcionada. No use un IECA y un ARB juntos en el mismo paciente. Si no se puede alcanzar la meta BP con sólo los fármacos de la recomendación 6 debido a una contraindicación o la necesidad de usar más de 3 fármacos para alcanzar la meta BP, se pueden usar fármacos antihipertensivos de otras clases. La derivación a un especialista en hipertensión puede estar indicada para pacientes en los que la meta BP no puede alcanzarse usando la estrategia anterior o para el manejo de pacientes complicados para los cuales se requiere consulta clínica adicional. (Opinión de los expertos - Grado E)
Recomendación 1
En la población general de 60 años de edad o más, iniciar el tratamiento farmacológico para bajar la PA a presión arterial sistólica (PAS) de 150 mm Hg o superior o presión arterial diastólica (PAD) de 90 mm Hg o superior y tratar a un objetivo de PAS inferior a 150 mm Hg y objetivo DBP inferior a 90 mm Hg .
Recomendación Fuerte - Grado A
Recomendación del corolario
En la población general de 60 años de edad o más, si el tratamiento farmacológico para la PA alta da como resultado una PAS baja alcanzada (por ejemplo, <140 mm Hg) y el tratamiento no está asociado con efectos adversos sobre la salud o la calidad de vida, el tratamiento no necesita ser ajustado.
Opinión de Expertos - Grado E
La recomendación 1 se basa en las declaraciones de evidencia 1 a 3 de la pregunta 2, en la cual existe evidencia de moderada a alta calidad de los ECA de que en la población general de 60 años o más, el tratamiento de la PA alta a un objetivo inferior a 150/90 mm El Hg reduce el accidente cerebrovascular, la insuficiencia cardiaca y la enfermedad coronaria (CHD). También hay evidencia (aunque de baja calidad) de la declaración de evidencia 6, pregunta 2 de que el establecimiento de un objetivo de PAS inferior a 140 mm Hg en este grupo de edad no proporciona ningún beneficio adicional en comparación con un objetivo más alto PAS de 140 a 160 mm Hg o 140 a 149 mm Hg. 9 , 10
Para responder a la pregunta 2 sobre la meta BP, el panel revisó todos los ECA que cumplieron con los criterios de elegibilidad y que compararon el tratamiento con un objetivo particular versus ningún tratamiento o placebo o compararon el tratamiento con un objetivo de BP con el tratamiento con otro objetivo de BP. Los ensayos en los que se basan estas declaraciones de evidencia y esta recomendación incluyen HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH y CARDIO-SIS. 1 - 3 , 9 - 11 Las fortalezas, limitaciones y otras consideraciones relacionadas con esta revisión de evidencia se presentan en las narraciones de la declaración de evidencia y claramente apoyan el beneficio de tratar a una PA menor de 150 mm Hg.
El corolario de la recomendación 1 refleja que hay muchos pacientes hipertensos tratados de 60 años o más en los que la PAS es actualmente inferior a 140 mmHg, basándose en la aplicación de las recomendaciones de la guía anterior. 12 La opinión del panel es que en estos pacientes, no es necesario ajustar la medicación para permitir que BP aumente. En 2 de los ensayos que aportan evidencia que apoya un objetivo de PAS inferior a 150 mmHg, la PAS media tratada fue de 143 a 144 mmHg. 2 , 3 Muchos participantes en esos estudios lograron una PAS inferior a 140 mm Hg con un tratamiento generalmente bien tolerado. Otros dos ensayos 9 ,10sugieren que no hubo beneficio para un objetivo de la PAS inferior a 140 mm Hg, pero los intervalos de confianza alrededor de los tamaños del efecto fueron amplios y no excluyeron la posibilidad de un beneficio clínicamente importante. Por lo tanto, el panel incluyó una recomendación corolario basada en la opinión de expertos que el tratamiento para la hipertensión no necesita ser ajustado si el tratamiento da como resultado una PAS inferior a 140 mm Hg y no está asociado con efectos adversos sobre la salud o la calidad de vida.
Aunque todos los miembros del panel estuvieron de acuerdo en que la evidencia que respalda la recomendación 1 es muy fuerte, el panel no pudo llegar a la unanimidad sobre la recomendación de un objetivo de PAS de menos de 150 mm Hg. Algunos miembros recomendaron continuar la meta de JNC 7 SBP de menos de 140 mm Hg para personas mayores de 60 años basada en la opinión de expertos. 12 Estos miembros concluyeron que las pruebas eran insuficientes para elevar el objetivo de la PAS de menos de 140 a menos de 150 mm Hg en grupos de alto riesgo, como personas de raza negra, personas con ECV incluyendo accidente cerebrovascular y aquellas con múltiples factores de riesgo. El panel estuvo de acuerdo en que se necesita más investigación para identificar los objetivos óptimos de la PAS para los pacientes con alta PA.
Recomendación 2
En la población general menor de 60 años, iniciar el tratamiento farmacológico para bajar la PA en la PAD de 90 mm Hg o superior y tratar a una PAD meta inferior a 90 mm Hg.
Para las edades de 30 a 59 años, Recomendación Fuerte - Grado A
Para edades de 18 a 29 años, Opinión de Expertos - Grado E
La recomendación 2 se basa en evidencia de alta calidad de 5 ensayos DBP (HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP y VA Cooperative) que demuestran mejoras en los resultados de salud entre adultos de 30 a 69 años con PA elevada. 13 - 18La iniciación del tratamiento antihipertensivo a un umbral de DBP de 90 mm Hg o superior y el tratamiento con un objetivo de DBP inferior a 90 mmHg reduce los eventos cerebrovasculares, la insuficiencia cardiaca y la mortalidad general (pregunta 1, declaraciones de evidencia 10, 11, 13; , declaración de pruebas 10). En apoyo adicional a un objetivo de DBP inferior a 90 mm Hg, el panel encontró evidencia de que no hay beneficio en el tratamiento de pacientes a un objetivo de 80 mm Hg o inferior o 85 mm Hg o inferior en comparación con 90 mm Hg o inferior basado en el ensayo HOT, en el que los pacientes fueron asignados al azar a estos 3 objetivos sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento en los resultados primarios o secundarios (pregunta 2, declaración de evidencia 14). 19
En adultos menores de 30 años, no hay ECA de buena calidad o de calidad que evaluaron los beneficios del tratamiento de la PAD elevada en los resultados de salud (pregunta 1, declaración de evidencia 14). En ausencia de tales pruebas, el panel opina que en los adultos menores de 30 años, el umbral y el objetivo de la PAD debe ser el mismo que en los adultos de 30 a 59 años de edad.
Recomendación 3
En la población general menor de 60 años, iniciar el tratamiento farmacológico para bajar la PA a la PAS de 140 mm Hg o superior y tratar a un objetivo de PAS inferior a 140 mm Hg.
Opinión de Expertos - Grado E
La recomendación 3 se basa en la opinión de expertos. Si bien hay evidencia de alta calidad para apoyar un umbral y una meta específicos de PAS para personas de 60 años o más (ver recomendación 1), el panel encontró pruebas insuficientes de ECA de buena o de buena calidad para apoyar un umbral o meta específicos de PAS. personas menores de 60 años. En ausencia de dicha evidencia, el panel recomienda un umbral de tratamiento de SBP de 140 mm Hg o superior y un objetivo de tratamiento de SBP inferior a 140 mm Hg basado en varios factores.
En primer lugar, en ausencia de ECA que compararan el estándar actual de la PAS de 140 mm Hg con otro estándar más alto o más bajo en este grupo de edad, no hubo ninguna razón convincente para cambiar las recomendaciones actuales. En segundo lugar, en los ensayos de DBP que demostraron el beneficio de tratar la PAD a menos de 90 mm Hg, muchos de los participantes del estudio que alcanzaron la PAD de menos de 90 mm Hg también tenían probabilidades de alcanzar PAS de menos de 140 mm Hg con tratamiento. No es posible determinar si los beneficios de resultado en estos ensayos se debieron a la disminución de la PAD, la PAS o ambas. En tercer lugar, dado un objetivo de SBP recomendado de menos de 140 mm Hg en adultos con diabetes o ERC (recomendaciones 4 y 5), un objetivo similar de PAS para la población general menor de 60 años puede facilitar la implementación de la guía.
Recomendación 4
En la población de 18 años o más con ERC, inicie tratamiento farmacológico para reducir la PA a una presión de 140 mm Hg o superior o una PAD de 90 mm Hg o superior y tratar a una PAS meta inferior a 140 mm Hg y una DBP meta inferior a 90 mm Hg.
Opinión de Expertos - Grado E
Basándose en los criterios de inclusión utilizados en los ECA revisados por el panel, esta recomendación se aplica a personas menores de 70 años con una TFG estimada o una TFG medida inferior a 60 mL / min / 1,73 m 2 y en personas de cualquier edad con albuminuria definida como mayor que 30 mg de albúmina / g de creatinina a cualquier nivel de GFR.
La recomendación 4 se basa en las declaraciones de evidencia 15-17 de la pregunta 2. En adultos menores de 70 años con ERC, la evidencia es insuficiente para determinar si existe un beneficio en la mortalidad, cardiovascular o cerebrovascular con tratamiento antihipertensivo a un menor BP objetivo (por ejemplo, <130/80 mm Hg) en comparación con un objetivo inferior a 140/90 mm Hg (pregunta 2, declaración de pruebas 15). Hay evidencia de calidad moderada que no demuestra ningún beneficio en retardar la progresión de la enfermedad de riñón del tratamiento con terapia de fármaco antihipertensivo a un objetivo de BP más bajo (por ejemplo, <130/80 mm Hg) comparado con un objetivo de 140/90 mm Hg (pregunta 2, declaración de pruebas 16).
Tres ensayos que cumplieron con los criterios de revisión abordaron el efecto de la terapia con fármacos antihipertensivos sobre el cambio en la TFG o el tiempo hasta el desarrollo de la ERT, pero sólo un ensayo trató los puntos finales de la enfermedad cardiovascular. Los objetivos de la presión arterial difirieron a través de los ensayos, con 2 ensayos (AASK y MDRD) utilizando presión arterial media y diferentes objetivos por edad, y 1 ensayo (REIN-2) utilizando únicamente las metas de la PAD. 20 - 22 Ninguno de los ensayos mostró que el tratamiento a un objetivo de PA inferior (por ejemplo, <130/80 mm Hg) redujo significativamente riñón o puntos finales de la enfermedad cardiovascular en comparación con una meta de inferior a 140/90 mm Hg.
Para los pacientes con proteinuria (> 3 g / 24 horas), el análisis post hoc de un único estudio (MDRD) indicó que se beneficiaba del tratamiento con un objetivo inferior de la PA (<130/80 mm Hg). 22 Aunque los análisis observacionales post hoc de los datos de este ensayo y otros sugirieron beneficiarse del objetivo inferior con niveles bajos de proteinuria, este resultado no se observó en los análisis primarios o en AASK o REIN-2 (pregunta 2, declaración de evidencia 17). 20 , 21
Basándose en la evidencia disponible, el panel no puede hacer una recomendación para un objetivo de BP para personas de 70 años o más con TFG inferior a 60 mL / min / 1,73m 2 . Las ecuaciones de estimación utilizadas para la TFG no se desarrollaron en poblaciones con un número significativo de personas mayores de 70 años y no se han validado en adultos mayores. Ningún ensayo de resultados revisado por el panel incluyó un gran número de adultos mayores de 70 años con ERC. Además, los criterios diagnósticos para la ERC no consideran la disminución relacionada con la edad en la función renal como se refleja en la TFG estimada. Por lo tanto, cuando se pesan los riesgos y beneficios de un objetivo de BP más bajo para las personas de 70 años o más con una TFG estimada inferior a 60 mL / min / 1,73m 2, el tratamiento antihipertensivo debe ser individualizado, teniendo en cuenta factores como la fragilidad, las comorbilidades y la albuminuria.
Recomendación 5
En la población de 18 años o más con diabetes, inicie tratamiento farmacológico para disminuir la PA a la PAS de 140 mm Hg o superior o PAD de 90 mm Hg o superior y tratar a un objetivo de PAS inferior a 140 mm Hg y meta PAD menor que 90 mm Hg.
Opinión de Expertos - Grado E
La recomendación 5 se basa en las declaraciones de pruebas 18-21 de la pregunta 2, que tratan los objetivos de la PA en adultos con diabetes e hipertensión. Existen pruebas de calidad moderada de 3 ensayos (SHEP, Syst-Eur y UKPDS) de que el tratamiento a una meta de PAS inferior a 150 mmHg mejora los resultados de salud cardiovascular y cerebrovascular y reduce la mortalidad (ver pregunta 2, declaración de evidencia 18). adultos con diabetes e hipertensión. 23 - 25Ningún ECA trató si el tratamiento con un objetivo de PAS inferior a 140 mm Hg en comparación con un objetivo mayor (por ejemplo <150 mm Hg) mejora los resultados de salud en adultos con diabetes e hipertensión. En ausencia de dicha evidencia, el panel recomienda una meta de la PAS de menos de 140 mm Hg y una meta de la PAD menor de 90 mm Hg en esta población basada en la opinión de los expertos, consistente con los objetivos BP en la recomendación 3 para la población general menor de 60 años con hipertensión. El uso de un objetivo de BP consistente en la población general menor de 60 años y en adultos con diabetes de cualquier edad puede facilitar la implementación de la guía. Esta recomendación para una meta de SBP inferior a 140 mm Hg en pacientes con diabetes también es apoyada por el ensayo ACCORD-BP,7
El panel reconoce que el ensayo ADVANCE probó los efectos del tratamiento para reducir la PA en eventos macrovasculares y microvasculares mayores en adultos con diabetes que estaban en mayor riesgo de ECV, pero el estudio no cumplía con los criterios de inclusión porque los participantes eran elegibles independientemente de la línea de base BP y no hubo umbrales o metas de tratamiento al azar. 26
El panel también reconoce que una meta de SBP inferior a 130 mm Hg es comúnmente recomendada para adultos con diabetes e hipertensión. Sin embargo, este objetivo inferior de la PAS no está respaldado por ningún ECA que asignó al azar a los participantes en 2 o más grupos en los que el tratamiento se inició a un umbral inferior de la PAS de 140 mm Hg oa grupos de tratamiento en los que la meta de PAS era inferior a 140 mmHg y que evaluó los efectos de un umbral o meta de la PAS más bajo en los resultados de salud importantes. El único ECA que comparó una meta de tratamiento de PAS de menos de 140 mm Hg con un objetivo de PAS más bajo y evaluó los efectos sobre resultados de salud importantes es ACCORD-BP, que comparó un objetivo de tratamiento de SBP inferior a 120 mm Hg con una meta inferior a 140 mm Hg. 7No hubo diferencias en el resultado primario, un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal. Tampoco hubo diferencias en ninguno de los resultados secundarios, excepto en la reducción del ictus. Sin embargo, la incidencia de accidente cerebrovascular en el grupo tratado a menos de 140 mm Hg fue mucho menor de lo esperado, por lo que la diferencia absoluta en accidente cerebrovascular fatal y no fatal entre los 2 grupos fue de sólo 0,21% al año. El panel concluyó que los resultados de ACCORD-BP no proporcionaron pruebas suficientes para recomendar una meta de PAS de menos de 120 mm Hg en adultos con diabetes e hipertensión.
El panel también recomienda la misma meta de la PAD en adultos con diabetes e hipertensión como en la población general (<90 mm Hg). A pesar de algunas recomendaciones existentes de que los adultos con diabetes e hipertensión deben ser tratados con un objetivo de DBP inferior a 80 mmHg, el panel no encontró evidencia suficiente para apoyar tal recomendación. Por ejemplo, no hay ECA de buena o de buena calidad con mortalidad como resultado primario o secundario preespecificado que comparó un objetivo de DBP inferior a 90 mm Hg con un objetivo más bajo (declaración de evidencia 21).
En el ensayo HOT, que se cita frecuentemente para apoyar una meta de DBP más baja, los investigadores compararon una meta de DBP de 90 mm Hg o inferior frente a una meta de 80 mm Hg o inferior. 19 El objetivo inferior se asoció con una reducción de un resultado compuesto CVD (pregunta 2, la declaración de pruebas 20), pero esto fue un análisis post hoc de un pequeño subgrupo (8%) de la población de estudio que no se especificó previamente. Como resultado, la evidencia se clasificó como de baja calidad.
Otro estudio comúnmente citado para apoyar una meta de DBP más baja es UKPDS, 25que tenía un objetivo de BP inferior a 150/85 mm Hg en el grupo tratado más intensamente comparado con un objetivo de menos de 180/105 mm Hg en el grupo menos tratado intensivamente. UKPDS demostró que el tratamiento en el grupo BP inferior se asoció con una tasa significativamente menor de ictus, insuficiencia cardiaca, puntos finales relacionados con la diabetes y muertes relacionadas con la diabetes. Sin embargo, la comparación en UKPDS fue un objetivo de DBP inferior a 85 mm Hg vs inferior a 105 mm Hg; por lo tanto, no es posible determinar si el tratamiento con un objetivo de DBP inferior a 85 mm Hg mejora los resultados en comparación con el tratamiento con un objetivo de DBP inferior a 90 mm Hg. Además, el UKPDS fue un estudio mixto de diálisis sistólica y diastólica (metas combinadas de PAS y DBP), por lo que no se puede determinar si los beneficios se debieron a la disminución de la PAS, PAD o ambas.
Recomendación 6
En la población general no negra, incluidos los diabéticos, el tratamiento antihipertensivo inicial debería incluir un diurético de tipo tiazídico, un bloqueador de los canales de calcio (CCB), un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o un bloqueador de los receptores de la angiotensina (ARA).
Recomendación Moderada - Grado B
Para esta recomendación, sólo se revisaron los ECA que compararon una clase de medicación antihipertensiva con otra y evaluaron los efectos sobre los resultados de salud; no se incluyeron ECA controlados con placebo. Sin embargo, la revisión de la evidencia fue informada por los principales ensayos de hipertensión controlados con placebo, incluidos 3 ensayos financiados con fondos federales (VA Cooperative Trial, HDFP y SHEP), que fueron fundamentales para demostrar que el tratamiento de la hipertensión con medicamentos antihipertensivos reduce los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares y / o mortalidad. 3 , 13 , 18 Estos ensayos utilizaron diuréticos de tipo tiazídico en comparación con el placebo o la atención habitual como base de la terapia. La evidencia adicional de que la reducción de la PA reduce el riesgo proviene de los ensayos de β-bloqueante versus placebo 16, 27 y CCB versus placebo. 1
Cada una de las 4 clases de fármacos recomendadas por el panel en la recomendación 6 produjo efectos comparables sobre la mortalidad general y los resultados cardiovasculares, cerebrovasculares y renales, con una excepción: la insuficiencia cardíaca. El tratamiento inicial con un diurético de tipo tiazídico fue más eficaz que un CCB o ACEI (pregunta 3, estados de evidencia 14 y 15), y un IECA fue más eficaz que un CCB (pregunta 3, declaración de evidencia 1) para mejorar los resultados de la insuficiencia cardíaca.Si bien el panel reconoció que la mejora de los resultados de la insuficiencia cardíaca fue un hallazgo importante que debe tenerse en cuenta al seleccionar un medicamento para la terapia inicial para la hipertensión, el panel no llegó a la conclusión de que era convincente en el contexto de la evidencia general para evitar el uso de las otras clases de fármacos para la terapia inicial. El panel también reconoció que la evidencia apoyaba el control de BP, en lugar de un agente específico usado para lograr ese control, como la consideración más relevante para esta recomendación.
El panel no recomendó β-bloqueadores para el tratamiento inicial de la hipertensión, ya que en un estudio el uso de β-bloqueantes resultó en una tasa más alta del resultado primario compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus en comparación con el uso de ARB, hallazgo que fue impulsado en gran medida por un aumento en el accidente cerebrovascular (pregunta 3, declaración de pruebas 22). 28 En los otros estudios que compararon un β-bloqueante con las cuatro clases de fármacos recomendados, el β-bloqueante se comportó de forma similar a los otros fármacos (pregunta 3, declaración de evidencia 8) o la evidencia fue insuficiente para hacer una determinación (pregunta 3, evidencia declaraciones 7, 12, 21, 23 y 24).
Los α-bloqueadores no se recomendaron como terapia de primera línea porque en un estudio el tratamiento inicial con un α-bloqueador resultó en peor empeoramiento cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y cardiovascular combinada que el tratamiento inicial con un diurético (pregunta 3, declaración de evidencia 13). 29 No hubo ECAs de buena o buena calidad que compararan las siguientes clases de fármacos con las 4 clases recomendadas: doble α 1 - + β-bloqueantes (por ejemplo, carvedilol), β-bloqueantes vasodilatadores (por ejemplo, nebivolol), central α 2agonistas adrenérgicos (por ejemplo, clonidina), vasodilatadores directos (por ejemplo, hidralazina), antagonistas de los receptores de aldosterona (por ejemplo, espironolactona), agentes reductores neuronales adrenérgicos (reserpina) y diuréticos de bucle (por ejemplo, furosemida) . Por lo tanto, estas clases de fármacos no se recomiendan como terapia de primera línea. Además, no se identificaron ECA elegibles que compararan un diurético con un ARB, o un ACEI con un ARB. ONTARGET no era elegible porque no se requería hipertensión para su inclusión en el estudio. 30
Al igual que para la población en general, esta recomendación se aplica a las personas con diabetes porque los ensayos, incluidos los participantes con diabetes, no mostraron diferencias en los principales resultados cardiovasculares o cerebrovasculares de la población general (pregunta 3, pruebas 36-48).
Hay que señalar los siguientes puntos importantes. En primer lugar, muchas personas requieren tratamiento con más de un fármaco antihipertensivo para lograr el control de la PA. Si bien esta recomendación sólo se aplica a la elección del fármaco antihipertensivo inicial, el panel sugiere que cualquiera de estas 4 clases serían buenas opciones como agentes complementarios (recomendación 9). En segundo lugar, esta recomendación es específica para los diuréticos de tipo tiazídico, que incluyen diuréticos tiazídicos, clortalidona e indapamida; no incluye los diuréticos ahorradores de bucle o de potasio. En tercer lugar, es importante que los medicamentos sean dosificados adecuadamente para obtener resultados similares a los observados en los ECA ( Cuadro 4). Cuarto, los ECA que se limitaron a poblaciones no hipertensas específicas, como aquellos con enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca, no fueron revisados para esta recomendación. Por lo tanto, la recomendación 6 debe aplicarse con precaución a estas poblaciones. Las recomendaciones para las personas con ERC se abordan en la recomendación 8.
Recomendación 7
En la población negra general, incluidos los diabéticos, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético de tipo tiazídico o CCB.
Para población negra general: Recomendación moderada - Grado B
Para pacientes negros con diabetes: Recomendación débil - Grado C
La recomendación 7 se basa en las declaraciones de pruebas de la pregunta 3. En los casos en que la evidencia para la población negra era la misma que para la población general, las declaraciones de evidencia para la población general se aplican a la población negra. Sin embargo, hay algunos casos para los cuales los resultados para los negros fueron diferentes de los resultados para la población general (pregunta 3, declaraciones de evidencia 2, 10 y 17). En esos casos, se desarrollaron declaraciones de evidencia separadas.
Esta recomendación se deriva de un análisis de subgrupos preespecificado de datos de un ensayo único grande (ALLHAT) que fue clasificado como bueno. 31 En ese estudio, un diurético de tipo tiazida se demostró que era más eficaz en la mejora cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, y combinarse los resultados cardiovasculares en comparación con un IECA en el subgrupo negro paciente, que incluye un gran número de participantes diabéticos y no diabéticos (pregunta 3, pruebas 10, 15 y 17). Por lo tanto, la recomendación es elegir diuréticos de tipo tiazídico sobre IECA para pacientes de raza negra.Aunque un CCB fue menos eficaz que un diurético en la prevención de la insuficiencia cardíaca en el subgrupo negro de este ensayo (pregunta 3, declaración de evidencia 14), no hubo diferencias en otros resultados (cerebrovascular, CHD, mortalidad) entre un CCB y un diurético (pregunta 3, estados de evidencia 6, 8, 11, 18 y 19). Por lo tanto, tanto los diuréticos de tipo tiazídico como los CCB se recomiendan como terapia de primera línea para la hipertensión en pacientes de raza negra.
El panel recomendó un CCB sobre un IECA como terapia de primera línea en pacientes de raza negra, ya que había una tasa 51% más alta (riesgo relativo, 1,51; IC del 95%: 1,22-1,86) en personas de raza negra en ALLHAT con el uso de un ACEI como terapia inicial en comparación con el uso de un CCB (pregunta 3, declaración de evidencia 2). 32 El IECA también era menos eficaz en la reducción de la presión arterial en individuos negros en comparación con el CCB (pregunta 3, la evidencia declaración 2). 32 No hubo estudios de resultados que cumplen con los criterios de elegibilidad que compararon los diuréticos o los BCC frente a los bloqueadores beta, los ARA II, u otros inhibidores del sistema renina-angiotensina en pacientes de raza negra.
La recomendación para pacientes negros con diabetes es más débil que la recomendación para la población negra general porque los resultados para la comparación entre el uso inicial de un CCB en comparación con el uso inicial de un IECA en personas negras con diabetes no fueron reportados en ninguno de los estudios elegibles para nuestra revisión de evidencia. Por lo tanto, esta evidencia fue extrapolada de los hallazgos en los participantes negros en ALLHAT, el 46% de los cuales tenían diabetes. El apoyo adicional proviene de un análisis post hoc de participantes negros en ALLHAT que cumplieron con los criterios para el síndrome metabólico, 68% de los cuales tenían diabetes. 33 Sin embargo, este estudio no cumplía los criterios para la revisión porque era un análisis post hoc. Esta recomendación tampoco trata a las personas de raza negra con ERC, a las que se hace referencia en la recomendación 8.
Recomendación 8
En la población de 18 años o más con ERC e hipertensión, el tratamiento antihipertensivo inicial (o complementario) debe incluir un IECA o BRA para mejorar los resultados en los riñones. Esto se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el estado de la diabetes.
Recomendación Moderada - Grado B
La evidencia es moderada (pregunta 3, declaraciones de evidencia 31-32) que el tratamiento con un IECA o BRA mejora los resultados en los riñones para pacientes con ERC. Esta recomendación se aplica a los pacientes con ERC con y sin proteinuria, ya que los estudios que usaron IECA o BRA mostraron evidencia de mejores resultados en los riñones en ambos grupos.
Esta recomendación se basa principalmente en los resultados de los riñones, ya que hay menos evidencia que favorezca el IECA o ARA para los resultados cardiovasculares en pacientes con ERC. Ni los IECA ni los ARB mejoraron los resultados cardiovasculares de los pacientes con ERC en comparación con los β-bloqueantes o CCB (pregunta 3, estados de evidencia 33-34). Un ensayo (IDNT) demostró una mejoría en los resultados de la insuficiencia cardíaca con un ARB en comparación con un CCB, pero este ensayo se restringió a una población con nefropatía diabética y proteinuria (pregunta 3, declaración de evidencia 5). 34 No hay ECA en la revisión de evidencia que comparó directamente el IECA con ARA para cualquier resultado cardiovascular. Sin embargo, ambos son inhibidores del sistema renina-angiotensina y se ha demostrado que tienen efectos similares en los resultados del riñón (pregunta 3, declaraciones de pruebas 31-32).
La recomendación 8 está dirigida específicamente a aquellos con ERC e hipertensión y aborda el beneficio potencial de fármacos específicos sobre los resultados en los riñones. El estudio AASK mostró el beneficio de un IECA en los resultados de riñón en pacientes de color negro con ERC y proporciona evidencia adicional que apoya el uso de IECA en esa población. 21 Los ensayos adicionales que apoyan los beneficios de IECA o terapia ARB no cumplieron los criterios de inclusión debido a que no se limitaron a los pacientes con hipertensión. 35 , 36 Los inhibidores directos de renina no están incluidos en esta recomendación porque no hubo estudios que demostraron sus beneficios en los resultados renales o cardiovasculares.
El panel observó el conflicto potencial entre esta recomendación de usar un IECA o ARB en aquellos con ERC e hipertensión y la recomendación de usar un diurético o CCB (recomendación 7) en personas de raza negra: ¿qué pasa si la persona es negra y tiene ERC? Para responder a esto, el panel se basó en la opinión de expertos. En los pacientes de color negro con ERC y proteinuria, se recomienda un IECA o BRA como tratamiento inicial debido a la mayor probabilidad de progresión a la ESRD. 21En los pacientes de color negro con CKD pero sin proteinuria, la elección de la terapia inicial es menos clara e incluye un diurético de tipo tiazida, CCB, IECA o ARB. Si un ACEI o ARB no se usa como el fármaco inicial, entonces un ACEI o ARB puede ser agregado como un fármaco de segunda línea si es necesario para lograr la meta BP. Debido a que la mayoría de los pacientes con ERC e hipertensión requerirá más de 1 fármaco para alcanzar la meta de BP, se prevé que un IECA o ARB se utilizará como terapia inicial o como terapia de segunda línea, además de un diurético o CCB en negro pacientes con ERC.
La Recomendación 8 se aplica a adultos mayores de 18 años con ERC, pero no hay evidencia que apoye el tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina en los mayores de 75 años. Aunque el tratamiento con un IECA o IRA puede ser beneficioso en los mayores de 75 años, el uso de un diurético de tipo tiazídico o CCB es también una opción para las personas con ERC en este grupo de edad.
El uso de un IECA o un ARB aumentará comúnmente la creatinina sérica y puede producir otros efectos metabólicos como la hiperpotasemia, particularmente en pacientes con función renal disminuida. Aunque el aumento del nivel de creatinina o de potasio no siempre requiere un ajuste de la medicación, el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina en la población de ERC requiere la monitorización de los niveles de electrolitos y de creatinina sérica, y en algunos casos puede requerir reducción de la dosis o interrupción por razones de seguridad .
Recomendación 9
El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener la meta BP. Si la meta BP no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, aumente la dosis del fármaco inicial o añada un segundo fármaco de una de las clases de la recomendación 6 (diurético de tipo tiazídico, CCB, IECA o ARA). El clínico debe continuar evaluando la PA y ajustar el régimen de tratamiento hasta alcanzar la meta de PA. Si no se puede alcanzar la meta BP con 2 fármacos, añada y titule un tercer fármaco de la lista proporcionada. No use un IECA y un ARB juntos en el mismo paciente. Si la meta BP no puede ser alcanzada usando los medicamentos en la recomendación 6 debido a una contraindicación o la necesidad de usar más de 3 fármacos para alcanzar la meta BP, pueden usarse fármacos antihipertensivos de otras clases.
Opinión de Expertos - Grado E
La recomendación 9 fue elaborada por el panel en respuesta a una necesidad percibida de orientación adicional para ayudar en la implementación de las recomendaciones 1 a 8. La recomendación 9 se basa en las estrategias utilizadas en ECA que demostraron resultados mejorados del paciente y la experiencia clínica de los miembros del panel. Esta recomendación difiere de las otras recomendaciones porque no se desarrolló en respuesta a las 3 preguntas críticas mediante una revisión sistemática de la literatura. La figura es un algoritmo que resume las recomendaciones. Sin embargo, este algoritmo no ha sido validado con respecto al logro de mejores resultados para los pacientes.
¿Cómo deberían los clínicos valorar y combinar los fármacos recomendados en este informe? No hubo ECA y por lo tanto el panel se basó en la opinión de expertos. Tres estrategias ( Cuadro 5) se han utilizado en los ECA de tratamiento de alta presión arterial, pero no se compararon entre sí. Con base en la evidencia revisada para las preguntas 1 a 3 y en la opinión de expertos de los miembros del panel, no se sabe si una de las estrategias tiene como resultado mejores resultados cardiovasculares, resultados cerebrovasculares, resultados renales o mortalidad comparada con una estrategia alternativa. No es probable que haya evidencia de ECA bien diseñados que comparen estas estrategias y evalúen sus efectos sobre los resultados de salud importantes. Puede haber evidencia de que diferentes estrategias resultan en un logro más rápido de la meta de la PA o en una mejor adherencia, pero son resultados intermedios que no fueron incluidos en la revisión de la evidencia. Por lo tanto, cada estrategia es una estrategia de tratamiento farmacológico aceptable que puede adaptarse en función de las circunstancias individuales, las preferencias del médico y del paciente, y la tolerabilidad del fármaco. Con cada estrategia, los clínicos deben evaluar regularmente la PA, fomentar el estilo de vida basado en la evidencia y las intervenciones de adherencia, y ajustar el tratamiento hasta que se alcanza y se mantiene la BP meta. En la mayoría de los casos, ajustar el tratamiento significa intensificar la terapia aumentando la dosis de fármaco o añadiendo fármacos adicionales al régimen. Para evitar complejidad innecesaria en este informe, el algoritmo de gestión de la hipertensión (Figura ) no define explícitamente todas las estrategias potenciales de tratamiento farmacológico.
Finalmente, los miembros del panel señalan que en situaciones específicas, un fármaco antihipertensivo puede ser reemplazado por otro si se percibe que no es eficaz o si hay efectos adversos.
Limitaciones
Esta guía basada en la evidencia para el manejo de la PA alta en adultos no es una guía completa y tiene un alcance limitado debido a la revisión de evidencia enfocada para tratar las 3 preguntas específicas ( Tabla 1 ). Los médicos a menudo proporcionan atención a pacientes con numerosas comorbilidades u otros problemas importantes relacionados con la hipertensión, pero se tomó la decisión de centrarse en 3 preguntas consideradas relevantes para la mayoría de los médicos y pacientes. Se consideró que la adherencia al tratamiento y los costos de medicamentos estaban fuera del alcance de esta revisión, pero el panel reconoce la importancia de ambas cuestiones.
La revisión de la evidencia no incluyó estudios observacionales, revisiones sistemáticas o metanálisis, y el panel no realizó su propio metanálisis basado en criterios de inclusión preespecificados. Por lo tanto, la información de estos tipos de estudios no fue incorporada en las declaraciones de evidencia o recomendaciones. Aunque esto puede considerarse una limitación, el panel decidió centrarse sólo en los ECA porque representan la mejor evidencia científica y porque hubo un número sustancial de estudios que incluyeron un gran número de pacientes y cumplieron con nuestros criterios de inclusión. Los ensayos controlados aleatorios que incluyeron participantes con PA normal fueron excluidos de nuestro análisis formal. En los casos en que no se disponía de pruebas de alta calidad o las pruebas eran débiles o inexistentes, el Grupo Especial se basó en pruebas de buena calidad, el conocimiento de los miembros del panel sobre la literatura publicada más allá de los ECA revisados y la experiencia personal para hacer recomendaciones. La duración del proceso de desarrollo de la guía después de completar la búsqueda sistemática puede haber causado que el panel falte a los estudios publicados después de nuestra revisión de la literatura. Sin embargo, se realizó una búsqueda de puente hasta agosto de 2013, y el panel no encontró estudios adicionales que hubieran cambiado las recomendaciones.
Muchos de los estudios revisados se llevaron a cabo cuando el riesgo global de morbilidad y mortalidad cardiovascular era sustancialmente mayor de lo que es hoy en día; por lo tanto, los tamaños de efecto pueden haber sido sobrestimados. Además, los ECA que incluyeron individuos prehipertensivos o no hipertensos fueron excluidos. Por lo tanto, nuestras recomendaciones no se aplican a aquellos sin hipertensión. En muchos estudios centrados en la PAD, los participantes también tenían una PAS elevada, por lo que no fue posible determinar si el beneficio observado en esos ensayos se debió a la disminución de la PAD, la PAS o ambas. Además, la capacidad de comparar estudios de diferentes períodos de tiempo fue limitada por las diferencias en el diseño del ensayo clínico y las técnicas analíticas.
Mientras que los médicos usan el costo, la adherencia y, a menudo, datos observacionales para tomar decisiones de tratamiento, las intervenciones médicas deben, siempre que sea posible, basarse en primer lugar en una buena ciencia que demuestre beneficios a los pacientes. Ensayos controlados aleatorios son el estándar de oro para esta evaluación y por lo tanto fueron la base para proporcionar la evidencia de nuestras recomendaciones clínicas. Aunque los efectos adversos y los daños del tratamiento antihipertensivo documentados en los ECA fueron considerados cuando el panel tomó sus decisiones, la revisión no fue diseñada para determinar si los efectos adversos asociados con el tratamiento y los daños produjeron cambios significativos en los resultados de salud importantes. Además, esta guía no fue aprobada por ninguna agencia federal o sociedad profesional antes de la publicación y por lo tanto es una salida de los informes anteriores de la JNC.
Discusión
Las recomendaciones basadas en la evidencia de RCT en esta guía difieren de las recomendaciones de otras guías actualmente utilizadas respaldadas por el consenso de expertos ( Cuadro 6 ). Por ejemplo, JNC 7 y otras directrices recomendaron tratamiento para reducir los objetivos de la PA en pacientes con diabetes y ERC basados en estudios observacionales. 12 Recientemente, varios documentos de orientación, como los de la Asociación Americana de Diabetes han planteado los objetivos de PA sistólica a valores que son similares a las recomendadas en esta guía basada en la evidencia. 37 - 42Otras directrices, como las de la Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología, también recomiendan un objetivo de presión sistólica inferior a 150 mm Hg, pero no está claro a qué límite de edad en la población general este objetivo se aplica específicamente. 37 Este panorama cambiante es comprensible dada la falta de pruebas claras ECA en muchas situaciones clínicas.
Historia de JNC 8
El panel fue originalmente constituido como "Octavo Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta (JNC 8)". En marzo de 2008 NHLBI envió cartas invitando a los copresidentes y miembros del comité a servir en JNC 8. La comisión evaluó y sintetizó las últimas pruebas científicas disponibles, actualizó las recomendaciones clínicas existentes y proporcionó orientación a los médicos de atención primaria ocupados sobre los mejores métodos para controlar y controlar la hipertensión con el fin de minimizar el riesgo de los pacientes de cardiovasculares y otras complicaciones ". También se pidió al comité que identificara y priorizara las preguntas más importantes para la revisión de la evidencia. En junio de 2013, NHLBI anunció su decisión de interrumpir el desarrollo de directrices clínicas, incluidos los que están en proceso,43 , 44 Es importante destacar que la participación en este proceso requiere que estas organizaciones participen en la producción del contenido final del informe. El panel eligió perseguir la publicación independientemente para traer las recomendaciones al público en una manera oportuna mientras que mantiene la integridad del proceso predefinido. Por lo tanto, este informe no es un informe sancionado por NHLBI y no refleja las opiniones de NHLBI.
Conclusiones
Es importante señalar que esta guía basada en la evidencia no ha redefinido BP alta, y el panel cree que la definición de 140/90 mm Hg de JNC 7 sigue siendo razonable. La relación entre la PA natural y el riesgo es lineal hasta una PA muy baja, pero no se establece el beneficio de tratar a estos niveles inferiores con fármacos antihipertensivos. Para todas las personas con hipertensión, los beneficios potenciales de una dieta saludable, control de peso y ejercicio regular no pueden ser exagerados. Estos tratamientos de estilo de vida tienen el potencial de mejorar el control de la PA e incluso reducir las necesidades de medicamentos.Aunque los autores de esta guía de hipertensión no llevaron a cabo una revisión de la evidencia de tratamientos de estilo de vida en pacientes que toman y no toman medicamentos antihipertensivos, apoyamos las recomendaciones del grupo de trabajo Lifestyle 2013. 45
Las recomendaciones de esta guía basada en evidencia de los miembros del panel nombrados para el Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8) ofrecen a los clínicos un análisis de lo que se conoce y no se conoce acerca de los umbrales de tratamiento, objetivos y estrategias de tratamiento de drogas para alcanzar esos objetivos basados en pruebas de ECA. Sin embargo, estas recomendaciones no son un sustituto del juicio clínico, y las decisiones sobre el cuidado deben considerar cuidadosamente e incorporar las características clínicas y las circunstancias de cada paciente. Esperamos que el algoritmo facilite la implementación y sea útil para los clínicos ocupados. La fuerte base de evidencia de este informe debe informar las medidas de calidad para el tratamiento de pacientes con hipertensión.
Correspondiente Autor: Paul A. James, MD, Universidad de Iowa, 200 Hawkins Dr, 01286-D PFP, Iowa City, IA 52242-1097 ( paul-james@uiowa.edu ).
Publicado en línea: 18 de diciembre de 2013. doi: 10.1001 / jama.2013.284427.
Contribuciones de los autores: Los Dres James y Oparil tuvieron pleno acceso a todos los datos del estudio y se responsabilizaron de la integridad de los datos y de la exactitud del análisis de los datos.
Concepto y diseño del estudio, adquisición de datos, análisis e interpretación de los datos, redacción del manuscrito, revisión crítica del manuscrito por importantes contenidos intelectuales, apoyo administrativo, técnico y material, y supervisión del estudio: Todos los autores.
Divulgación de Conflictos de Intereses:Todos los autores han completado y presentado el Formulario ICMJE para la Divulgación de Conflictos de Interés Potenciales. El Dr. Oparil informa de los pagos individuales e institucionales relacionados con la membresía del consejo de Bayer, Daiichi Sankyo, Novartis, Medtronic y Takeda; los honorarios de consultoría individuales de Backbeat, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Bristol Myers-Squibb, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Medtronic, Merck, Pfizer y Takeda; Recibir fondos de subvenciones institucionales de AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Eisai Inc, Gilead, Medtronic, Merck, Novartis, Takeda Global Research and Development Inc; pago individual para conferencias de Daiichi Sankyo, Merck, Novartis y Pfizer; pago individual e institucional para el desarrollo de presentaciones educativas de ASH / AHSR (Daiichi Sankyo); y el pago individual e institucional de Amarin Pharma Inc, Daiichi Sankyo, y LipoScience Inc para becas educativas para el Simposio Anual UAB de Biología Vascular e Hipertensión. El Dr. Cushman informa que recibió el apoyo institucional de Merck, Lilly y Novartis; y consultoría de Novartis, Sciele Pharmaceuticals, Takeda, sanofi-aventis, Gilead, Calpis, Pharmacopeia, Theravance, Daiichi-Sankyo, Noven, AstraZeneca España, Merck, Omron y Janssen. El Dr. Townsend reporta la pertenencia a la junta directiva de Medtronic, consultoría para Janssen, GlaxoSmithKline y Merck, y regalías / pagos relacionados con la educación de Merck, UpToDate y Medscape. Dr Wright informes de recepción de los honorarios de consultoría de Medtronic, CVRx, Takeda, Daiichi-Sankyo, Pfizer, Novartis y Take Care Health. Los otros autores no informan sobre revelaciones. El Dr. Cushman informa que recibió el apoyo institucional de Merck, Lilly y Novartis; y consultoría de Novartis, Sciele Pharmaceuticals, Takeda, sanofi-aventis, Gilead, Calpis, Pharmacopeia, Theravance, Daiichi-Sankyo, Noven, AstraZeneca España, Merck, Omron y Janssen. El Dr. Townsend reporta la pertenencia a la junta directiva de Medtronic, consultoría para Janssen, GlaxoSmithKline y Merck, y regalías / pagos relacionados con la educación de Merck, UpToDate y Medscape. Dr Wright informes de recepción de los honorarios de consultoría de Medtronic, CVRx, Takeda, Daiichi-Sankyo, Pfizer, Novartis y Take Care Health. Los otros autores no informan sobre revelaciones. El Dr. Cushman informa que recibió el apoyo institucional de Merck, Lilly y Novartis; y consultoría de Novartis, Sciele Pharmaceuticals, Takeda, sanofi-aventis, Gilead, Calpis, Pharmacopeia, Theravance, Daiichi-Sankyo, Noven, AstraZeneca España, Merck, Omron y Janssen. El Dr. Townsend reporta la pertenencia a la junta directiva de Medtronic, consultoría para Janssen, GlaxoSmithKline y Merck, y regalías / pagos relacionados con la educación de Merck, UpToDate y Medscape. Dr Wright informes de recepción de los honorarios de consultoría de Medtronic, CVRx, Takeda, Daiichi-Sankyo, Pfizer, Novartis y Take Care Health. Los otros autores no informan sobre revelaciones. Daiichi-Sankyo, Noven, AstraZeneca España, Merck, Omron y Janssen. El Dr. Townsend reporta la pertenencia a la junta directiva de Medtronic, consultoría para Janssen, GlaxoSmithKline y Merck, y regalías / pagos relacionados con la educación de Merck, UpToDate y Medscape. Dr Wright informes de recepción de los honorarios de consultoría de Medtronic, CVRx, Takeda, Daiichi-Sankyo, Pfizer, Novartis y Take Care Health. Los otros autores no informan sobre revelaciones. Daiichi-Sankyo, Noven, AstraZeneca España, Merck, Omron y Janssen. El Dr. Townsend reporta la pertenencia a la junta directiva de Medtronic, consultoría para Janssen, GlaxoSmithKline y Merck, y regalías / pagos relacionados con la educación de Merck, UpToDate y Medscape. Dr Wright informes de recepción de los honorarios de consultoría de Medtronic, CVRx, Takeda, Daiichi-Sankyo, Pfizer, Novartis y Take Care Health. Los otros autores no informan sobre revelaciones.
Financiamiento / Apoyo: La revisión de las pruebas para este proyecto fue financiada por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI).
Papel del Patrocinador: El diseño y la realización del estudio; recopilación, gestión, análisis e interpretación de los datos; preparación, revisión y aprobación del manuscrito; y la decisión de presentar el manuscrito para su publicación son responsabilidad exclusiva de los autores e independiente de NHLBI.
Descargo de responsabilidad: Las opiniones expresadas no representan las del NHLBI, el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y del Riñón, los Institutos Nacionales de Salud o el gobierno federal.
Contribuciones Adicionales: Damos las gracias a Cory V. Evans, MPP, que en el momento del proyecto fue un analista de investigación senior y contrato de plomo para JNC 8 con Leidos (anteriormente Science Applications International Corporation) y Linda J. Lux, MPA, RTI International, por su apoyo. También agradecemos a Lawrence J. Fine, MD, DrPH, NHLBI, por su trabajo con el panel. Aquellos nombrados aquí fueron compensados en sus papeles como consultores en el proyecto.
Corrección: Este artículo fue corregido para la descripción de la reserpina en la Recomendación 6, la adición de una nota de pie de página a la Tabla 5 y el texto en la Discusión del 21 de enero de 2014; este artículo fue corregido para obtener información en "Opciones de Tratamiento de Drogas Iniciales" en la Tabla 6 y aclaración de la justificación para la Pregunta 2: Declaración de Evidencia 17 en el suplemento en línea el 3 de abril de 2014.
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